En términos generales se define como neuropatía periférica a cualquier cuadro derivado de la alteración patológica de uno o varios nervios periféricos. Las neuropatías por compresión están incluidas dentro de éstas cuando afectan a un solo nervio. Sin embargo, también puede haber otras causas e inclusive estar combinadas, por ejemplo, en un proceso metabólico y afectar a varios nervios.
La comprensión puede presentarse en cualquier parte del trayecto del nervio, pero hay regiones que por sus características anatómicas son más susceptibles de causar un atrapamiento.
Desde el punto de vista clínico, estos atrapamientos nerviosos pueden dividirse en tres estadios: En el primero o inicial el paciente sufre una clínica intermitente, de predominio nocturno, caracterizada por dolor y parestesias en el territorio del nervio afectado. En una fase más avanzada aparecen hipoestesias y o disminución de la fuerza más o menos constante y finalmente, en el último estadio, el dolor es constante, hay disminución de la sensibilidad y atrofia muscular. Sin embargo, la clínica que sufre el paciente no solo va a depender del estadío del atrapamiento, sino de la localización o nivel de este.
La posibilidad de que se presenten atrapamientos a varios niveles o la observación en algunos casos del fenómeno de Valleix (irradiación clínica proximal del atrapamiento), hace que con frecuencia pueda pasar desapercibida una neuropatía por compresión al confundirse con otros procesos patológicos más comunes. Además, es frecuente que los estudios complementarios no detecten alteraciones, incluso en el en el electromiograma. Por estos motivos, un adecuado conocimiento anatómico de los diferentes nervios, de su trayecto y de sus territorios de inervación, tanto motor como sensitivo es de gran ayuda para su diagnóstico clínico y manejo terapéutico.
Distribución sensitiva de pie y tobillo:
1.-Nervio peroneo profundo. 2.- Nervio peroneo superficial. 3.- Nervio sural. 4.-Nervio calcáneo medial (N. tibial). 5.- Nervio plantar lateral (N. tibial). 6.- Nervio plantar medial (N. tibial). 7.-Zona dorsal periungueal depende de 5 y 6. 8.- Nervio safeno.
Anatomía topográfica del nervio peroneo profundo
El nervio peroneo común es la rama terminal lateral del nervio ciático. Desde su salida discurre por el borde posterior del tendón del músculo bíceps femoral en dirección al cuello del peroné, que alcanza tras perforar el tabique o septo intermuscular sural posterior, situándose entonces entre las fibras de origen del músculo peroneo lateral largo, que le forma un ojal osteofibroso. Después de rodear el cuello del peroné, se divide en sus dos ramas terminales, el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo.
Relación de la inervación de pie y tobillo con los plexos a nivel de la columna
El nervio peroneo superficial es una rama del nervio peroneo común. Discurre a través del compartimento anterolateral de la pierna e inerva al musculo peroneo lateral corto y el peroneo lateral largo.
Durante su trayecto por el compartimento, discurre por un canal fibroso, cuyo origen se halla a nivel proximal tibiofibular coincidiendo con el origen fibroso del músculo peroneo largo. En forma de arco y adherido al peroné en este punto, el nervio se introduce en el compartimento.
Una vez realizada la inervación motora, el nervio peroneo superficial emerge perforando la fascia sural a diferentes niveles del tercio distal de la pierna, para actuar como nervio sensitivo; tras salir del compartimiento lateral, el nervio se divide dando lugar al nervio cutáneo dorsal intermedio y medial del dorso del pie. Desplazándose entre el tabique intermuscular anterior y la fascia del compartimento lateral, perfora la fascia profunda aproximadamente entre 8 y 13 cm por encima de la punta del maléolo medial. El nervio se hace entonces subcutáneo, y unos 6 o 7 cm por encima del maléolo lateral del tobillo se divide en dos ramas (los nervios cutáneos dorsales intermedio y medial).
El nervio cutáneo dorsal intermedio suele recoger la sensibilidad de la cara dorsal de la cara lateral dorsal del tobillo, así como al cuarto dedo y porciones del tercer y quinto dedos. El nervio cutáneo dorsal medial recoge la sensibilidad de la cara dorsomedial del tobillo a medida que se extiende hacia la cara medial del dedo gordo, así como al segundo y tercer dedo.
Territorios de distribución sensitiva del dorso de tobillo y pie.
1. Perforación fascial del nervio peroneo superficial. 2. Nervio cutáneo dorsal medial. 3. Nervio cutáneo dorsal intermedio. 4. Nervio sural. 5. Nervio cutáneo dorsal lateral. 6. Comunicación entre el nervio peroneo superficial y el nervio sural, en el dorso del pie. La gran variabilidad anatómica de los nervios sensitivos, justifica en ocasiones, que los pacientes puedan mostrar alteraciones sensitivas que no correspondan al patrón descrito como más habitual. 7. Nervio peroneo profundo.
Causas de la neuropatía del nervio peroneo superficial
La compresión del nervio peroneo superficial, es el atrapamiento neurológico más frecuente a nivel de la extremidad inferior. Este nervio es susceptible de atrapamiento tanto a nivel proximal en su entrada al canal fibular, como a nivel distal a la salida del mismo. Así la clínica del paciente va a variar en función del nivel del atrapamiento. En el atrapamiento más proximal habrá una afectación motora de los músculos peroneo largo y corto que no aparecerá en el atrapamiento distal. En ambos casos la alteración sensitiva y está alterada.
De forma general se pueden dividir las causas del atrapamiento en tres causas mecánicas, causas dinámicas y causas idiopáticas.
El atrapamiento mecánico puede observarse a nivel proximal, por un engrosamiento de la arcada fibrosa peroneal o túnel peroneal, a través del cual el nervio alcanza el compartimento lateral. Su atrapamiento a ese nivel se ha denominado síndrome del túnel peroneal proximal. Distalmente se ha descrito el atrapamiento del nervio a su salida del compartimiento lateral, por cizallamiento de la fascia sural o tras un esguince de tobillo.
El atrapamiento dinámico es aquel atrapamiento neurológico en el que aparece la clínica cuando el paciente está ejercitando de manera continuada la musculatura de las piernas. Este atrapamiento dinámico ha llegado a denominarse síndrome del compartimento lateral crónico y está causado por la herniación proximal del músculo peroneo largo hacia el túnel peroneal, debido al aumento de presión intracompartimental creado durante la realización del ejercicio.
El atrapamiento idiopático o espontáneo no es infrecuente y a pesar de no encontrar una causa del atrapamiento, la liberación quirúrgica del nervio tras una fasciotomía se ha demostrado muy efectiva. Algunos autores consideran que una irritación crónica del nervio causaría un edema tanto intraneural como extraneural, que limitaría el movimiento del nervio durante el flexo extensión de la rodilla, y con el tiempo provocaría la creación de adherencias y cicatrices causando su atrapamiento. El atrapamiento postural producido de manera típica al cruzar las piernas mientras se está sentado, no es más que un atrapamiento mecánico temporal causado por la propia presión de las piernas entre sí. Sin embargo, en determinados casos este atrapamiento causa una clínica muy desagradable e intensa, y la liberación quirúrgica del nervio puede ser llegar a ser muy efectiva.
Zona de atrapamiento proximal del nervio peroneo superficial a su salida de la fascia crural
Según los estudios clínicos anatómicos, la zona de compresión del nervio peroneo superficial se localiza en el punto de salida de la fascia profunda. En la mayoría de los casos el borde de la fascia roza con el nervio que sale. Los defectos faciales con hernia del músculo aumentan el rozamiento. Estas hernias podrían aparecer solamente en el estado dinámico y formar parte de un síndrome compartimental anterior localizado en el ejercicio.
Los esguinces crónicos del tobillo son un factor subyacente importante y someten al nervio a un estiramiento recurrente. Una fasciotomía compartimental anterior previa, causa un desplazamiento de la fascia con el estiramiento y rozamiento resultante del nervio. La compresión del nervio peroneo superficial puede ser idiopática o asociarse a un traumatismo directo como una lesión ocupante, como por ejemplo un ganglión, una fractura de peroné , un síndrome compartimental del ejercicio, una hernia muscular, esguinces sindesmóticos, un edema en extremidad inferior y, raramente, por el efecto de masa como los tumores.
Las lesiones ocupantes pueden producir compresión en la zona del trayecto nervioso
Síntomas de la neuropatía del nervio peroneo superficial
Los pacientes refieren antecedentes de varios años de dolor sobre el borde externo de la porción distal de la pantorrilla y el dorso del pie y tobillo. Alrededor de la tercera parte, tiene entumecimiento y parestesias a lo largo de la distribución del nervio. En ocasiones los pacientes refieren dolor solo en la unión entre los tercio medio y distal de la pierna, con o sin tumefacción local. El dolor suele empeorar con la actividad física, desde caminar y correr, a sentarse en cuclillas. El dolor nocturno es raro. Aproximadamente el 25% de los pacientes con el síndrome de compresión del nervio peroneo superficial tiene antecedentes de un traumatismo previo en la extremidad inferior, sobretodo de un esguince de tobillo. El síndrome se ha descrito tras una fasciotomia compartimental anterior.
Nervio cutáneo dorsal intermedio (ramo del N. peroneo superficial) en su zona distal: vista clíica y anatómica.
Incidencia
La edad media de los pacientes es de 36 años. Entre la población deportista la edad media es de 28. En la población general y deportista el síndrome de compresión del nervio peroneo superficial aparece por igual en varones y mujeres. La mayoría de los deportistas son corredores, aunque puede afectar a jugadores de fútbol, jugadores de hockey, tenis y juegos de raqueta.
Diagnóstico de la neuropatía del nervio peroneo superficial
La exploración física debe incluir una evaluación de la parte inferior de la espalda en busca de un dolor del nervio ciático. La región donde el nervio peroneo común se extiende alrededor del cuello del peroné, también debe explorarse para descartar una compresión proximal.
Suele desencadenarse un punto doloroso en el lugar desde el que el nervio sale de la fascia profunda, aproximadamente entre 8 y 15 cm por encima de la punta del extremo distal del peroné. Muchas veces se observan parestesias y entumecimiento. Aproximadamente el 60% de los pacientes descritos en la bibliografía médica tiene un defecto fascial palpable.
Hay tres pruebas de provocación de los síntomas que señalan el diagnóstico. En la primera prueba el paciente flexiona en sentido dorsal e invierte el pie contra resistencia mientras se palpa la zona de compresión del nervio. En la segunda y tercera pruebas el médico flexiona en sentido plantar e invierte el pie ejerciendo compresión sobre el nervio y después con percusión a lo largo del trayecto del nervio. Muchas bailarinas suelen estar afectadas por un exceso de flexión plantar del pie que provoca un estiramiento excesivo del nervio comprimiéndolo.
Tratamiento conservador de la neuropatía del nervio peroneo superficial
Alguno de los tratamientos conservadores de la lesión del nervio peroneo superficial son el fortalecimiento de los músculos laterales de la pierna, el uso de una ortesis de apoyo en el tobillo para evitar la inversión del tobillo y el uso de una plantilla a medida con talonera lateral, y una cuña plantar en el calzado para evitar la inversión. Puede ser útil una ortesis de tipo bota durante el día. Para los pacientes atípicos que suelen tener algunos síntomas nocturnos, puede usarse una férula nocturna que sujete el tobillo en flexión dorsal. Las ortesis del tobillo pueden aliviar el dolor neural relacionado con la inestabilidad del tobillo, pero podrían empeorar los síntomas si crean una presión externa, irritando el nervio.
También se pueden poner inyecciones ecoguiadas en la zona justo por debajo de la fascia que comprime el nervio, de tal manera que, introduciendo volumen, logramos despegar el nervio de sus adherencias con las fascias y disminuir o eliminar los síntomas por completo.
Deben considerarse el uso de medicamentos, estando indicado la vitamina B6, los AINES, los antidepresivos tricíclicos y la gabapentina y otros medicamentos antiepilépticos. Como el nervio es bastante superficial, los parches de lidocaína, unos anestésicos locales pueden aliviar los síntomas.
La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.
Tratamiento quirúrgico de la neuropatía del nervio peroneo superficial
Las compresiones nerviosas pueden ser frecuentes, pero pueden no diagnosticarse cuándo la presentación es atípica. Como el dolor es una experiencia subjetiva, los síntomas pueden ser vagos y reflejos. Por eso el examinador debe ser consciente de estos síndromes a la hora de realizar la anamnesis. Es fundamental un conocimiento exhaustivo de las características anatómicas de los nervios periféricos para establecer el diagnóstico. Las radiografías podrían revelar alteraciones óseas que estén causando los problemas. No hay que pasar por alto la presencia de lesiones más proximales (aplastamiento doble) y trastornos metabólicos. Los resultados de las pruebas electro diagnósticas pueden ser normales, pero pueden ser útiles para encontrar estos problemas sistémicos o más proximales.
Cuando los tratamientos conservadores fallan, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. La disección es mejor realizarla con gafas lupa o microscopio electrónico para no dañar el nervio.
El microscopio electrónico o las gafas lupa nos ayudan a realizar una disección más cuidadosa.
El tratamiento quirúrgico consiste en la liberación del nervio peroneo superficial a la salida de la fascia.
Entre los tratamientos quirúrgicos están la descompresión, la neurólisis externa y la extirpación de cuerpos extraños o tumores o lesiones ocupantes.
La liberación de la compresión focal puede dar buenos resultados, especialmente cuando la compresión se asocia a una lesión ocupante de espacio. A menudo se ha seccionado una de las ramas y es necesaria una sección más proximal, y su enterramiento en músculo o hueso. Rara vez los pacientes siguen teniendo dolor y requieren una nueva sección del nervio o una estimulación del mismo. A veces el nervio está tan dañado que hay que utilizar coberturas protectoras en su reparación quirúrgica.
Liberación de un atrapamiento del nervio peroneo superficial a nivel proximal
Coberturas protectoras en la reparación y/o neurólisis de nervios dañados