En términos generales se define como neuropatía periférica a cualquier cuadro derivado de la alteración patológica de uno o varios nervios periféricos. Las neuropatías por compresión están incluidas dentro de éstas cuando afectan a un solo nervio. Sin embargo, también puede haber otras causas e inclusive estar combinadas, por ejemplo, en un proceso metabólico y afectar a varios nervios.
La comprensión puede presentarse en cualquier parte del trayecto del nervio, pero hay regiones que por sus características anatómicas son más susceptibles de causar un atrapamiento.
Desde el punto de vista clínico, estos atrapamientos nerviosos pueden dividirse en tres estadios: En el primero o inicial el paciente sufre una clínica intermitente, de predominio nocturno, caracterizada por dolor y parestesias en el territorio del nervio afectado. En una fase más avanzada aparecen hipoestesias y o disminución de la fuerza más o menos constante y finalmente, en el último estadio, el dolor es constante, hay disminución de la sensibilidad y atrofia muscular. Sin embargo, la clínica que sufre el paciente no solo va a depender del estadío del atrapamiento, sino de la localización o nivel de este.
La posibilidad de que se presenten atrapamientos a varios niveles o la observación en algunos casos del fenómeno de Valleix (irradiación clínica proximal del atrapamiento), hace que con frecuencia pueda pasar desapercibida una neuropatía por compresión al confundirse con otros procesos patológicos más comunes. Además, es frecuente que los estudios complementarios no detecten alteraciones, incluso en el en el electromiograma. Por estos motivos, un adecuado conocimiento anatómico de los diferentes nervios, de su trayecto y de sus territorios de inervación, tanto motor como sensitivo es de gran ayuda para su diagnóstico clínico y manejo terapéutico.
Distribución sensitiva de pie y tobillo:
1.-Nervio peroneo profundo. 2.- Nervio peroneo superficial. 3.- Nervio sural. 4.-Nervio calcáneo medial (N. tibial). 5.- Nervio plantar lateral (N. tibial). 6.- Nervio plantar medial (N. tibial). 7.-Zona dorsal periungueal depende de 5 y 6. 8.- Nervio safeno.
Territorios de distribución sensitiva del dorso de tobillo y pie.
1. Perforación fascial del nervio peroneo superficial. 2. Nervio cutáneo dorsal medial. 3. Nervio cutáneo dorsal intermedio. 4. Nervio sural. 5. Nervio cutáneo dorsal lateral. 6. Comunicación entre el nervio peroneo superficial y el nervio sural, en el dorso del pie. La gran variabilidad anatómica de los nervios sensitivos, justifica en ocasiones, que los pacientes puedan mostrar alteraciones sensitivas que no correspondan al patrón descrito como más habitual. 7. Nervio peroneo profundo.
¿Qué causa y cuáles son los síntomas de la compresión del nervio safeno?
La compresión o neuralgia del nervio safeno no es muy frecuente. La compresión de este nervio se produce alrededor de la rodilla, pero debido a la distribución terminal en la zona medial del tobillo y del pie, los pacientes pueden acudir a consulta con dolor medial y distal en la extremidad inferior, secundario a una sección de este nervio.
El nervio safeno discurre con la arteria femoral superficial tras originarse en el nervio femoral. Atraviesa la fascia subsartorial a unos 10 cm proximales al cóndilo femoral medial y después se divide en las ramas infrarrotuliana y sartoria o safena distal. El componente sartorio desciende a lo largo del borde tibial medial con la vena safena mayor. Aproximadamente 15 cm al maléolo medial el nervio safeno distal se separa en dos ramas: una que inerva la cara medial del tobillo y la otra que inerva la cara medial del pie.
Aunque la compresión del nervio safeno puede producirse en cualquier lugar a lo largo del trayecto del nervio, la zona más probable es la fascia subsartorial inmediatamente proximal al cóndilo femoral.
Relación de la inervación de pie y tobillo con los plexos a nivel de la columna
Como la afectación neural puede ser proximal, es importante identificar cualquier antecedente de lesión en la rodilla, intervención quirúrgica o de desviación de la rodilla o dolor. Un traumatismo directo en cualquier lugar a lo largo del trayecto del nervio puede ser responsable de la comprensión dentro del tejido cicatricial.
El antecedente de extirpación de la vena safena, liberación del compartimiento medial o fractura del maléolo medial (tobillo), puede ser una indicación de que el nervio está dañado por la lesión o por el abordaje quirúrgico.
En los casos en los que a veces se ha extraído la vena safena para una derivación coronaria, los pacientes han dicho sentir entumecimiento u hormigueo en un 61% de los casos que posteriormente mejoro a lo largo de los 3 meses.
Cuando se realiza la técnica de liberación fascial compartimental en la pierna con ayuda endoscópica, hay un menor riesgo de lesión de la vena safena que con la liberación percutánea a ciegas.
En la exploración física aunque el paciente podría referir dolor en la zona medial del tobillo y del pie, el dolor puntual suele localizarse sobre el conducto sartorio proximal al cóndilo femoral medial. En ocasiones la hiperextensión de la rodilla produce síntomas distales.
En caso de afectación aislada del nervio safeno, no habrá déficit motores. Debe palparse todo el trayecto del nervio para identificar cualquier otro posible lugar de afectación neural, y obviamente palpar con atención en los lugares donde el paciente haya sido operado con anterioridad.
Las lesiones ocupantes pueden producir compresión en la zona del trayecto nervioso
Diagnóstico de la Neuropatía del Nervio Safeno
La radiografía simple raramente muestra una anomalía ósea responsable de la compresión del nervio safeno, pero la exploración física llevará a una evaluación radiográfica rápida. Las masas de partes blandas pueden evaluarse con resonancia magnética o ecografía.
Puede ser útil la inyección selectiva en la zona de afectación del nervio en el conducto subsartorio o a lo largo del borde medial de la tibia o del maléolo medial.
Tratamiento Conservador de la Neuropatía del Nervio Safeno
Modificación de la actividad para evitar actividades que provoquen los síntomas. Al igual que la neuralgia peroneo superficial, las ortesis del tobillo pueden aliviar el dolor neural relacionado con la inestabilidad del tobillo, pero podrían empeorar los síntomas si crean una presión externa.
Deben considerarse la toma de vitamina B6, los AINES, los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina y otros medicamentos antiepilépticos. Como el nervio es bastante superficial los parches de un anestésico local pueden aliviar los síntomas.
Las inyecciones de corticosteroides en la zona de irritación del nervio también pueden ser muy beneficiosas, sobre todo si se hacen guiadas con el ecógrafo, para introducir volumen entre la fascia y el nervio, despegándolo y así disminuir las molestias.
Tratamiento Quirúrgico de la Neuropatía del Nervio Safeno
Las compresiones nerviosas pueden ser frecuentes, pero pueden no diagnosticarse cuándo la presentación es atípica.
Como el dolor es una experiencia subjetiva, los síntomas pueden ser vagos y reflejos. Por eso el examinador debe ser consciente de estos síndromes a la hora de realizar la anamnesis.
Es fundamental un conocimiento exhaustivo de las características anatómicas de los nervios periféricos para establecer el diagnóstico. Las radiografías podrían revelar alteraciones óseas que estén causando los problemas.
No hay que pasar por alto la presencia de lesiones más proximales (aplastamiento doble) y trastornos metabólicos. Los resultados de las pruebas electro diagnósticas pueden ser normales, pero pueden ser útiles para encontrar estos problemas sistémicos o más proximales.
Cuando los tratamientos conservadores fallan, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. La disección es mejor realizarla con gafas lupa o microscopio electrónico para no dañar el nervio.
El microscopio electrónico o las gafas lupa nos ayudan a realizar una disección más cuidadosa.
La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.
Entre los tratamientos quirúrgicos están la descompresión, la neurólisis externa y la extirpación de cuerpos extraños o tumores o lesiones ocupantes.
Los tratamientos quirúrgicos de las compresiones más proximales requieren la liberación de la cara anterior del conducto de Hunter y la disección de las fibras nerviosas safenas adheridas a la fascia que la rodea. En las compresiones más distales la liberación del nervio se hace en la zona focal. Es útil identificar la vena safena porque las dos ramas nerviosas pueden ser difíciles de encontrar a nivel distal. La liberación de la compresión focal puede dar buenos resultados especialmente cuando la compresión se asocia a una lesión ocupante de espacio. A menudo se ha seccionado una de las ramas y es necesaria una sección más proximal y su enterramiento.
A veces el nervio está tan dañado que hay que utilizar coberturas protectoras en su reparación quirúrgica.
Coberturas protectoras en la reparación y/o neurólisis de nervios dañados