La patología del tendón de Aquiles abarca enfermedades clínicas del tendón y del tejido circundante debidas a sobreutilización. Existen muchos nombres diferentes para denominar a la patología del tendón de Aquiles, se le ha llamado tendinitis de Aquiles, tendinosis de Aquiles, Paratendinitis y Paratendinosis . Muchos de estos problemas son debidos a un sobreuso y a una degeneración crónica de los tejidos. En general podemos dividirlos en dos grandes grupos las Tendinopatías de Aquiles insercionales y las Tendinopatías de Aquiles no insercionales.
Se encuentra entre las lesiones más comunes en medicina deportiva, pero es una patología muy frecuente en la población general. También el tendón de Aquiles se ve muy afectado durante el padecimiento de enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide (pie reumático), colesterol alto, ácido úrico y deformidades del pie, como en el pie cavo y acortamientos gemelares.
En el video vemos como en tiempo real se puede explorar el tendón de Aquiles, donde aparecen calcificaciones intratendinosas, con un engrosamiento brutal y degeneración de las fibras del tendón de Aquiles.
Causas o Etiología de la patología o lesión del Tendón de Aquiles
Existen muchos factores involucrados en la etiopatogenia de la patología del tendón de Aquiles. El más habitual es la sobrecarga del tendón y el esfuerzo, que, sumado a la degeneración del tejido debido a un pobre colágeno y la falta de vascularización en la zona, hace que éste sea menos resistente a su autor reparación. Entre los factores que pueden causar patología a este nivel están:
- El estrés repetitivo y uso excesivo del tendón de Aquiles como ocurre en los deportistas.
- Errores de entrenamiento.
- Calzado inadecuado.
- Desniveles importantes a la hora de caminar o correr.
- Debilidad de la musculatura.
- Musculatura estrecha de la pantorrilla.
- Acortamiento de la musculatura de la pantorrilla gemelos y sóleo (Acortamiento gemelar).
- Fascitis plantar con o sin espolón calcáneo
- Uso de corticosteroides.
- Algunos antibióticos cómo las quinolonas.
- Deformidades del pie como el pie plano. El pie cavo. El pie equino varo.
- Deformidad de Haglund.
- Enfermedades reumáticas, entesopatias inflamatorias, como psoriasis, síndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria intestinal,etc. Colesterol o ácido úrico elevado.
El tendón de Aquiles está muy poco vascularizado, esto quiere decir que la sangre llega poco a este tejido para poder reparar alguna lesión o rotura. Por este motivo poco a poco va degenerando, deteriorándose y produciendo bien sea calcificaciones intratendinosas en la inserción o microrroturas longitudinales o transversales, e incluso roturas totales del tendón, debido a que el colágeno va degenerando y se hace poco elástico. Suelen irritarse también las bursas pre y retroaquilea, produciendo bursitis muy dolorosas. En otras ocasiones lo que está afectado es una pequeña membrana que envuelve al tendón, el paratendón o paratenon, produciéndose líquido entre este y el mismo tendón.
Lo habitual es que se produzcan algunas pequeñas lesiones iniciales que van seguidas de múltiples lesiones de repetición que producen los síntomas crónicos. Esto puede producirse por sobreuso o por roce del tendón de Aquiles con el calcáneo o con la deformidad de Haglund. En la fase aguda el proceso puede tener algunas características inflamatorias. Sin embargo, el proceso se hace crónico y degenerativo, con relativa escasez de tejido inflamado.
Localización de la patología del tendón de aquiles y dolor posterior del talón.
Anatomía del tendón de aquiles
Porcentajes en la localización de las lesiones del tendón de aquiles
Síntomas de la patología del Tendón de Aquiles
Los síntomas pueden variar dependiendo si es una tendinopatía en la inserción del tendón de Aquiles (dolor en la zona más distal o lejana del talón) o es una tendinopatía no insercional (dolor más proximal, más hacia arriba).
Síntomas en Patología Insercional del Tendón de Aquiles.
El paciente puede recordar algún episodio precipitante o causante, aunque habitualmente refiere un dolor sordo crónico relacionado con la actividad o incluso un dolor brusco la parte posterior del talón Normalmente se observa un aumento progresivo el tamaño de la prominencia de la cara posterior del talón. Este abultamiento es más superior en la deformidad de Haglund. El dolor sordo suele acompañarse de un intenso dolor a la palpación directa posterior del calcáneo, en la inserción del tendón de Aquiles, con la presión manual o con el contacto con el contrafuerte del zapato en la cara posterior del talón. Si existe una deformidad de Haglund puede estar agravando la sintomatología asociada o ser causa de la misma. Los estiramientos del tendón de Aquiles, las superficies inclinadas hacia arriba agravan la sintomatología. No existe dolor a la presión directa del tendón de Aquiles proximal a su inserción en el calcáneo (no hay dolor más arriba del tendón de Aquiles). Caminar cuesta arriba o ponerse de puntillas suele ser doloroso. Algunas pruebas como la de Thompson es negativa. Suele existir rigidez, incluso crepitaciones matutinas en la inserción, que mejoran conforme el paciente camina o se calienta. El dolor suele ocurrir inicialmente solo después del ejercicio, después se vuelve constante. También puede haber calambres en la pantorrilla, sobre todo si hay acortamiento gemelar.
Síntomas en Patología no Insercional del Tendón de Aquiles.
Suele existir rigidez matutina en el cuerpo del tendón de Aquiles no en la inserción, que mejora a medida que caminan los pacientes. Existe dolor e hinchazón en el cuerpo del tendón. El dolor puede ser variado en algunas personas. En los deportistas suele existir dolor al comienzo y al final de la sesión de entrenamiento, con un periodo intermedio de disminución de la molestia. Normalmente el dolor está localizado de 2 a 6 cm proximales a la inserción del tendón de Aquiles y suele producirse después del ejercicio. A medida que el proceso degenerativo progresa, el dolor puede producirse durante el esfuerzo o cuando es muy intenso, dificultando las actividades cotidianas. Hay que palpar el tendón para detectar dolor, calor, rozamiento, modularidad, engrosamiento y o crepitación.
Pueden producirse desgarros en la unión musculotendinosa del gastrocnemio con el sóleo y del tendón de Aquiles.
Con el tiempo puede producirse una rotura total del tendón de Aquiles, ya sea realizando algún esfuerzo físico o sin ninguna actividad previa.
Tendinopatía insercional. Calcificaciones en el tendón de Aquiles
Depósitos de colesterol intratendinosas. Tendinopatía de Aquiles no insercional e insercional conjunta, ya que se aprecia calcificación en la inserción también. Gran engrosamiento del tendón de Aquiles.
Imagen clínica de la paciente anterior en la que se ven los depósitos (de colesterol) en el tendón de Aquiles en la radiografía.
Diagnóstico de la patología del Tendón de Aquiles
La historia clínica que relata el paciente con su sintomatología nos ayuda a hacer el diagnóstico del Tendón de Aquiles.
Es muy importante hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías del tendón y saber si es una tendinopatía de Aquiles no insercional, si es insercional , una paratendinitis, una bursitis preaquílea o retroaquílea, una deformidad de Haglund,etc. Todas ellas tienen en común el dolor posterior del talón.
Es interesante dividir la parte posterior del talón en una cuadrícula de 9 partes y localizar exactamente el dolor en el talón. Esto nos puede ayudar a saber dónde está la patología.
La radiografía simple suele ayudarnos en el diagnóstico ya que suelen verse calcificaciones cuando la patología está en la inserción, o calcificaciones intratendinosas incluso más proximales.
La ecografía es el principal método de diagnóstico. Es un método rápido, indoloro y no invasivo para visualizar el tendón de Aquiles. Se puede ver el tendón de Aquiles en tiempo real, con imágenes de alta definición; en la ecografía podemos ver si existe bursitis, nódulos degenerativos dentro del tendón, calcificaciones intratendinosas o en la inserción, un patrón fibrilar normal o no, cuerpo del tendón engrosado, o en su inserción engrosada y podemos ver si hay neovascularización en la zona.
La resonancia magnética también nos da imágenes de alta calidad. Es muy útil antes de realizar una intervención quirúrgica, para hacer una buena planificación. De la misma forma, aquí podemos ver si existe bursitis retrocalcánea, presencia de deformidad de Haglund, si hay nódulos degenerativos intratendinosos, si hay edema medular en el hueso del calcáneo, desgarros longitudinales, inserción tendinosa engrosada o cuerpo del tendón engrosado.
También se puede realizar un TAC en 3D para ayudarnos al diagnóstico de esta patología del tendón de Aquiles.
Bursitis pre y retroaquileas. Estas bursitis producen mucho dolor en la parte posterior del talón.
Extracción quirúrgica de la bursitis con anestesia local. Imagen intraoperatoria
Imagen radiográfica en la que vemos una gran calcificación en la inserción del tendón de Aquiles y deformidad de Haglund
Tratamiento de la patología del Tendón de Aquiles
En el tratamiento conservador de la tendinosis del tendón de Aquiles, ya sea de la inserción o de otra localización, consiste en reposo, inmovilización y rehabilitación. La inmovilización puede realizarse con un yeso, una ortesis de yeso o una ortesis tobillo pie o bota Walker. Modificación de la actividad, evitando actividades que producen estiramiento del tendón de Aquiles. Hay datos pocos sólidos indicativos de un pequeño efecto beneficioso de los antiinflamatorios no esteroideos. Alza en el talón o zapato con tacón para descargar el tendón de Aquiles. Zapato con el talón abierto o zapato con contrafuerte blando para evitar el roce y la presión. La Fisioterapia se centra en ejercicios excéntricos de fortalecimiento; en mi experiencia debe evitarse la práctica frecuente de estiramientos energéticos del tendón de Aquiles porque grabará los síntomas. Ultrasonidos. Iontoforesis. Ondas de choque extracorpóreas. Aplicación de frío local.
Las alteraciones estructurales como el varo del talón se tratan con cuñas o ortesis y plantillas ortopodólogicas personalizadas. Hay rellenos almohadillados que pueden ayudar a amortiguar la prominencia ósea cuando está rozando en el tendón de Aquiles calcificado. Férulas nocturnas para dormir.
Las inyecciones locales en la zona con corticosteroides están contraindicadas y la verdad es que hay pocos cirujanos especializados en pie y tobillo que la realicen, ya que hay mucho riesgo de rotura del tendón de Aquiles. Una opción es poner la inyección de esteroides cuándo sólo existe una bursitis y dentro de la bursa retrocalcánea de forma ecoguiada. Así no hay riesgo de ruptura. En nuestra clínica lo habitual es poner factores de crecimiento plaquetario: esta es una terapia autóloga que en mi experiencia ha funcionado muy bien y no hay efectos secundarios referentes a la medicación, ya que los factores de crecimiento plaquetarios se extraen del propio paciente.
La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.
“Test de Thompson para valorar la rotura del tendón de Aquiles”
Deformidad de Haglund en el calcáneo. En la imagen de abajo-izquierda aspecto normal del calcáneo. El crecimiento anómalo del hueso puede rozar con el tendón de Aquiles y causar dolor.
Extracción de la exóstosis bajo cirugía con anestesia local, evitando que roce con el calcáneo y lesione el tendón de Aquiles
Deformidad de Haglund en la que se ve el aumento de tamaño en el calcáneo, causando tendinopatía insercional de Aquiles.
Tratamiento Quirúrgico del Tendón de Aquiles
El tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles se realizará según la causa y la patología producida en cada paciente. Entre las opciones está el alargamiento gemelar, que puede hacerse de forma ecoguiada con incisiones de un milímetro y bajo anestesia local; después de la cirugía el paciente se va andando por su propio pie. Si hay que hacer un alargamiento en el tendón de Aquiles también se puede hacer de forma ecoguiada o de cirugía abierta. Dependiendo de la zona a intervenir se necesitara o no, de una bota Walker postquirúrgica durante un tiempo o no. Si existe fascitis plantar también hay que tratarla.
Si la tendinopatía del tendón de Aquiles es de la inserción y existe un Haglund o exóstosis hay que limpiar la zona para que deje de rozar con el tendón. En el caso de existir calcificaciones intratendinosas también hay que limpiarlas y reparar el tendón intraoperatoriamente. Cuando el tendón está muy desgarrado, puede tener pérdida de fuerza, entonces se puede reforzar con el tendón del flexor largo del Hallux. Al estar el tendón de Aquiles muy lesionado hay que hacer un desbridamiento del tendón. Una buena opción es poner PRP o factores de crecimiento intraoperatoriamente para reparar los tejidos. Hay veces que además de reforzarlo con el flexor largo del hallux, hay que poner unas anclas, que lo refuerzan al hueso con resultados excelentes. También se pueden hacer osteotomía de calcáneo para liberar la tensión de la zona posterior.
Si existen nódulos dentro del tendón hay que limpiarlos. Esto puede ser muy habitual en algunas enfermedades reumatoides (pie reumático). La derivación de estos casos al especialista adecuado ayuda a que con el tiempo no vuelva a recaer el paciente con la misma patología.
Cuando existe una deformidad asociada como un pie cavo, pie equinovaro o pie plano hay que buscar solución, para que los apoyos sean fisiológicos. En el caso de rotura del tendón de Aquiles hay que repararlo suturándolo.
Resumiendo el tratamiento quirúrgico básicamente está orientado a la patología subyacente, en la que habrá que hacer una o varia actuaciones en:
1) El tendón, con liberación, desbridado y limpieza.
2) Una remodelación ósea del talón posterior.
3) Una reconstrucción y refuerzo tendinoso si es necesario.
4) Tratar las patologías asociadas que pueden ser causa de la tendinopatía de Aquiles, como es el alargamiento gemelar, el pie cavo, el pie equinovaro y tensiones en la fascia plantar.
Dependiendo de las técnicas y de cada paciente así será el postoperatorio.
Hay que tener en cuenta que el tratamiento conservador no es eficaz en el 24 al 49% de los pacientes con tendinopatía en el tendón de Aquiles. La cirugía reparadora del tendón de Aquiles tiene muy buenos resultados siempre que la tratemos en conjunto con las causas productoras, evaluando a cada paciente de forma individual.
Tratamiento con factores de crecimiento para reparar el tendón de Aquiles y disminuir la inflamación.
Ecografía en la que vemos una calcificación dentro del tendón de Aquiles. La ecografía es un excelente medio de diagnóstico y tratamiento ecoguiado.
Alargamiento gemelar con cirugía ecoguiada, realizada con anestesia local. Imagen de 1 día después de la cirugía, con incisión de 1 mm
Resonancia magnética en la que vemos rotura del tendón de Aquiles