Enfermedad de Freiberg | necrosis avascular

Historia de la Enfermedad de Freiberg y Metatarsalgias.

El interés de esta patología se centra, en que es una de las afecciones que origina metatarsalgia. Establecer el diagnóstico en las etapas iniciales puede ser difícil, debido a la etiología multifactorial asociada a traumas, déficit vascular y alteraciones sistémicas.

La descripción de esta enfermedad le pertenece a Freiberg, que en el año 1914 describió un síndrome de metatarsalgia asociado a la destrucción y colapso de la cabeza metatarsiana.

Utilizó el término «infraction» y describió al segundo metatarsiano como el más afectado; desde esa época se publican diferentes artículos que relatan las causas probables de su etiología. En 1915 Skillen usó el término “eggshell fracture” (fractura de cáscara de huevo).

En 1922 Panner lo llamó enfermedad metatarsiana peculiar.

En 1923 Koehler lo denominó la segunda enfermedad de Koehler. En 1923 Lewin usó el término de epifisitis metatarsiana, cabeza chata metatarsiana y osteocondritis deformans metatarso juvenilis. En 1924 Bragart lo denominó malakopathie.

Freiberg, describió seis casos de mujeres jóvenes que presentaban cojera dolorosa y malestar aislado en la cabeza del segundo metatarsiano. En el examen radiológico, observó colapso de la superficie articular de la cabeza del segundo metatarsiano, con cuerpos sueltos.

Localización de la enfermedad de Freibreg

Causas de la enfermedad.

La causa de inicio de la enfermedad de Freiberg es controvertida.  La enfermedad de Freiberg es una causa frecuente de metatarsalgia.

La causa es variada y multifactorial, lo que significa que son muchos los factores que pueden desencadenar esta patología. Entre las causas habituales están:

• los pequeños traumatismos continuados y repetitivos, como por ejemplo jugar al fútbol, o correr, aunque puede producirse sin saber qué traumatismo previo lo ha producido.

• Falta de riego sanguíneo. Existen teorías que dicen qué la sangre no llega bien a la cabeza del metatarsiano. Dado que es la parte más lejana del hueso, al no llegarle los nutrientes por falta de riego, es posible que la cabeza del metatarsiano vaya sufriendo una degeneración. Esto provocaría una artrosis de la articulación con el paso del tiempo.
  Al producirse una artrosis, se produce una disminución del movimiento del segundo dedo del pie al realizar la marcha o dar el paso hacia adelante, debido a que estos piquitos de hueso rozan entre ellos produciendo dolor al paciente.

• La enfermedad de Freiberg es más frecuente en personas con un primer metatarsiano corto o un segundo metatarsiano largo, lo que aumenta la presión sobre la cabeza y la articulación del segundo metatarsiano. La teoría más aprobada es por una sobrecarga que genera stress en la metáfisis distal del metatarsiano, dando como resultado una fractura por stress.

• Alteraciones sistémicas: los trastornos sistémicos como el lupus eritematoso sistémico, la hipercoagulabilidad, etc., que generan presión intraósea y favoreciendo en la cabeza metatarsal el desarrollo del Freiberg.

El segundo metatarsiano es 1 de los 5 huesos que forman parte de la zona del empeine del pie y que en su prolongación en la parte más lejana están articulados con los 5 dedos del pie. Hay otros metatarsianos que pueden tener también una necrosis avascular o falta de vascularización del hueso. Este sería el caso de la enfermedad de Iselin, que se produce en el quinto metatarsiano, es decir el más externo del pie.

Los metatarsianos están conectados en su base por la articulación de Lisfranc con las cuñas y el cuboides en la parte más cercana al tobillo y la más lejana tienen una forma redondeada como de palillo de tambor, que es la cabeza del metatarsiano; esta cabeza es la que se articula con la base de cada de cada 1 de los dedos del pie.

Dado que la enfermedad de Freiberg va produciendo un deterioro progresivo de la articulación, tiene distintas etapas o fases de menor a mayor gravedad.

Dependiendo de estas fases la articulación estará más afectada por artrosis y, en la mayoría de los casos cuanta más artrosis tiene el paciente más dolor produce al caminar.

Aun así, hay pacientes con una artrosis muy avanzada de la articulación que no sufren de ningún dolor, con lo cual no es necesario pautar ningún tratamiento, al menos invasivo.

Es una osteocondritis de la cabeza de los metatarsianos. Puede existir algún disturbio en el centro de osificación de un hueso. Siffert lo definió como una causa idiopática caracterizada por un desorden en la osificación endocondral incluyendo la condrogénesis y osteogénesis. Se ve generalmente en la cabeza del segundo metatarsiano de pacientes adolescentes y predominantemente en mujeres entre los 13 a 18 años.

La alta incidencia de presentación en el segundo metatarsiano se debe probablemente a la mayor rigidez y longitud que presenta éste (o el dedo) comparado a los otros metatarsianos.

La articulación del metatarsiano tiende a colapsar, y las actividades que presionan repetidamente esta articulación, como bailar, saltar o correr, pueden acelerar este proceso. Se presenta en la segunda década de la vida, en adolescentes que practican deporte, asociada comúnmente al género femenino y localizado principalmente en:

• Segundo metatarsiano 68% de los casos.
• Tercer metatarsiano 27% de los casos.
• Bilateral en el 6,6% de los casos

En resumen, la enfermedad de Freiberg se puede presentar en personas en las que existen factores etiológicos aislados o conjuntos como:

• Traumatismos: la enfermedad de Freiberg es causada por un microtraumatismo en la metáfisis y en la placa de crecimiento. La necrosis avascular aplana la cabeza del metatarso preferentemente en el segundo metatarsiano, a consecuencia de presentarse más largo y rígido, y por lo tanto, estar sujeto a mayor compresión por el calzado, produciendo daño tisular.
• Alteración de la vascularización: las arterias radiales vascularizan la cabeza metatarsal; cuando existe un compromiso en la zona subcondral, por estar aislada por una superficie convexa avascular del cartílago hialino se produce la necrosis avascular. Además, se sospecha que la posición anatómica de distintos huesos como son: la cabeza del metatarsiano, la cabeza femoral, el cóndilo humeral y el escafoides presentan vulnerabilidad y sensibilidad a la necrosis avascular, y se relaciona con un cierre tardío de las epífisis de los metatarsianos a la edad de entre 17 a 20 años generando compromiso en la circulación del hueso subcondral.
• Alteraciones sistémicas: los trastornos sistémicos como el lupus eritematoso sistémico, la hipercoagulabilidad, etc., que generan presión intraósea y favoreciendo en la cabeza metatarsal el desarrollo del Freiberg.

La ecografía aporta visibilidad del estado articular: fisuras y colapso articular

En las pruebas anatomopatológicas se observa un colapso en el hueso subcondral, en el tejido cartilaginoso y se aprecian zonas con fisuras óseas. Por este motivo y debido a la alteración en la condrogénesis y en la osteogénesis en la cabeza metatarsal del metatarsiano, que previamente era normal, se conoce a esta enfermedad también como Infracción de Freiberg (fractura incompleta), y está relacionada con la osteonecrosis.

Síntomas de la Enfermedad de Freiberg.

Diagnóstico de la Enfermedad de Freiberg

El método diagnóstico más temprano es la gammagrafía ósea con Tecnecio-99: hay incremento de captación del isótopo, y puede ser positiva hasta 6 meses antes de que haya alteraciones radiográficas.

Evolución radiográfica de la enfermedad de Freiberg

–   El diagnóstico de la enfermedad de Freiberg se confirma con radiografía. La cabeza del segundo metatarsiano está ensanchada y aplanada, y la articulación del metatarsiano es esclerótica e irregular.

Los hallazgos iniciales son un aplanamiento de la cabeza del metatarsiano, seguido de un aumento de densidad ósea o esclerosis, y de la aparición de lesiones quísticas, con ensanchamiento de la cabeza metatarsiana.

A medida que la lesión progresa disminuye el espacio articular y se fragmenta el hueso subcondral, dando lugar a la formación de cuerpos libres intraarticulares, produciéndose una periostitis con engrosamiento cortical de la metáfisis y diáfisis adyacentes.

Los hallazgos radiológicos son prácticamente patognomónicos. Con el tiempo el hueso epifisario se debilita y colapsa con la formación de osteofitos y cuerpos libres.

–   La ecografía es otra herramienta para diagnosticar la enfermedad de Freiberg y nos permite visualizar en tiempo real los osteofitos articulares y el movimiento de la articulación.

Mi agradecimiento a Isabel Villalba Cortés por permitirnos emitir las imágenes

Sin embargo, otras enfermedades pueden producir necrosis ósea de una cabeza metatarsiana, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la condrocalcinosis, la diabetes mellitus o la gota.

El diagnóstico diferencial puede ser difícil y se establece con fractura por estrés, artritis séptica, tumores, neuroma interdigital, sinovitis y diversos tipos de artritis.

Ecografía mostrando los osteofitos en falange y metatarsiano

La evolución habitual es que remitan los síntomas al cabo de semanas o meses, sin que haya modificaciones en las alteraciones radiológicas. Como complicación se produce una artrosis secundaria, que en la edad adulta puede dar lugar a una metatarsalgia.

El diagnóstico es radiológico, encontrando osteoesclerosis en etapas tempranas y osteólisis en etapas más avanzadas, llegando a la destrucción progresiva de la cabeza del metatarsiano en la última fase de la enfermedad.

Clasificación o Etapas en la Enfermedad de Freiberg o Necrosis Avascular

Según  Mann la enfermedad de Freiberg se clasifica en 4 tipos:

• Tipo 1: se produce la necrosis de la cabeza del metatarsiano y luego se repara por un llamado “creeping substitution”, (según la literatura Estadounidense), que se traduce como: “sustitución ósea por infiltración – revascularización”. En este tipo hay una recuperación total del paciente o casi total dejando la articulación casi igual a antes de empezar.

• Tipo 2: hay un colapso de la cabeza durante la revascularización, en donde la superficie articular se mantiene intacta pero se forman osteofitos dorsales que limitan la dorsiflexión.

• Tipo 3: cuando ya existe una enfermedad degenerativa articular.

• Tipo 4: cuando hay afectación de múltiples cabezas, se cree que puede ser una forma de displasia epifisaria.

Según Smillie la enfermedad de Freiberg se clasifica en 5 estadíos:

• Estadío 1: comienza con una fractura/fisura por stress, la epífisis se encuentra isquémica, se ve a veces un aumento en la densidad ósea. Se caracteriza por una fisura de la epífisis subcondral, sin interés radiológico debido a la ausencia de visibilidad del trastorno.

• Estadío 2: existe una absorción del hueso con un hundimiento de la porción central del mismo dentro de la cabeza del metatarsiano. Da comienzo la revascularización produciéndose un colapso, en la zona central y dorsal de la cabeza metatarsal afectada, que comienza a colapsarse hacia la metáfisis. En las radiografías oblícuas se evidencia de manera más clara el aumento del espacio articular, aplastamiento de la cabeza del metatarsiano, esclerosis leve de la epífisis y edema en los tejidos blandos.

• Estadío 3: se ven proyecciones óseas a cada lado de la cabeza, el cartílago articular plantar permanece intacto. Se observan imágenes líticas alrededor de la fractura y un aumento de la esclerosis epifisiaria, que conllevan un aumento del aplanamiento y superficie en las regiones lateral y medial de la cabeza metatarsal con pérdida del espacio intraarticular.

• Estadío 4: hay compromiso del cartílago articular plantar, pueden verse fracturas y cuerpos libres. El hundimiento del fragmento central hacia la metáfisis conlleva a una pérdida de la superficie plantar, los bordes periféricos se separan originando cuerpos libres intraarticulares. La destrucción articular es irreparable y aparece una disminución del espacio articular.

• Estadío 5: hay achatamiento de la cabeza del metatarsiano y artrosis. Degeneración total de la articulación con eliminación del espacio articular, existe una hipertrofia de la cabeza metatarsal, acompañada de alteraciones de la base de la falange proximal, con la formación de osteófitos y engrosamiento de la diáfisis del metatarsiano.

Tratamiento Conservador la Enfermedad de Freiberg o Necrosis Avascular

En los primeros estadíos donde la articulación está muy poco afectada, el tratamiento de la enfermedad de Freiberg sería:

• Plantillas de descarga para aliviar de peso la cabeza del metatarsiano. Estas ortesis plantares (plantillas a medida) deben llevar barras metatarsianas.

• El uso de calzado de tacón bajo. Mejor con suela curva para reducir la tensión sobre la cabeza y la articulación del segundo metatarsiano.

• Las inyecciones de corticoides, analgésicos y la inmovilización pueden ayudar a aliviar los brotes de dolor agudo.

• Infiltraciones o inyecciones ecoguiadas de factores de crecimiento para regenerar la zona, de colágeno o antiinflamatorios. Alivian los síntomas y, en algunos casos, se ha frenado la evolución de la enfermedad.

• Se puede realizar también ejercicios de fisioterapia que el paciente puede realizar en su casa. Consistirían en hacer movimientos hacia arriba y hacia abajo del dedo. El objetivo es evitar que se produzca rigidez en la articulación y que el paciente pueda caminar con la mayor flexibilidad posible.

• La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento. Se caracteriza por elevada potencia y la facilidad de aplicación.
  La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Tratamiento Quirúrgico la Enfermedad de Freiberg o Necrosis Avascular

En los casos en que fracasa el tratamiento conservador o en las fases avanzadas, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. Será individualizado de acuerdo con la gravedad de los síntomas.

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Freiberg se realiza en los casos más avanzados cuando el paciente tiene imposibilidad de realizar sus actividades diarias sin dolor.

En estos casos se puede realizar una limpieza de la articulación quitando la artrosis o lo que se llama una toilette articular, que consiste simplemente en quitar el tejido desvitalizado y que impide el movimiento de la articulación.

En otros casos se pueden hacer cirugías para descomprimir la zona.

• Osteotomías metatarsianas de descarga (osteotomía de Weil).
• Desbridamiento y toilette de la cabeza metatarsiana en fases tardías con artrosis metatarsofalángica.
• Sinovectomía.
• Excisión de cuerpos libres.
• Descompresión articular.
• Queilectomía.
• Artroplastia por resección.
• Injertos óseos.
• Artroplastia con implante protésico.
• Artroscopia.

En realidad, todos los tratamientos deben ir encaminados a aumentar la movilidad y disminuir el dolor en los pacientes.

En cualquiera de las distintas opciones quirúrgicas, la cirugía se realiza con anestesia local, y el paciente sale caminando por su propio pie.

A veces, también está descrita la resección de la cabeza del metatarsiano afectado;  pero suele dejar como secuela una metatarsalgia por transferencia de carga.

Smillie recomendaba para los estadíos 1 a 3 el injerto óseo en la metáfisis distal para así mejorar la circulación a través de la placa fisaria.

Helal y Gibb agregaron a la técnica de Smillie la fijación de la articulación MTTF con una aguja de Kirschner ampliando las indicaciones de esta técnica a los grupos 3 a 5.

Estos mismos autores recomendaban una osteotomía transversal sin fijación para que ascienda la cabeza del metatarsiano cuando el dolor se debía a la hiperpresión.

Zona erosionada del metatarsiano

Estos procedimientos deben realizarse con una disección meticulosa ya que, a través de los ligamentos colaterales corren vasos que nutren la cabeza del metatarsiano y la base de la falange.

Gauthier y Elbaz describieron una osteotomía dorsiflexora de la cabeza del metatarsiano.

Smith y Cols, describieron una osteotomía de resección de 4 milímetros más la fijación con una placa en T para pequeños fragmentos (sin realizar una capsulotomía).

Las ventajas que ellos notaron fueron que es fácil de realizar, no daña la vascularización distal y produce una remodelación de la cabeza del metatarsiano (al quitar la presión articular).

La desventaja notada con esta técnica es que no restaura el movimiento normal de la articulación metatarsofalángica, pero no aparenta interferir con la función.

A nivel de las articulaciones metatarsofalángicas de los cuatro últimos dedos, existen 2 planos de movimiento, en el plano transversal la abducción y aducción y en el plano sagital la dorso y plantarflexión.

Durante la propulsión normal se necesita entre 40 a 60 grados de movimiento. No existe aún un implante que pueda soportar los movimientos en ambos planos.

La artroplastia por interposición fue propuesto por Kehr quién realizaba una capsulotomía en U a nivel de la articulación metatarsofalángica con la base proximal. Se remodela la cabeza y se extraen los cuerpos libres, luego se interpone la cápsula y se fija con sutura a través de la piel plantar con el sistema de “pull-out”.

El tiempo de recuperación es menos comparado a las osteotomías, implantes o injertos óseos. No se necesita medios de fijación y el acortamiento en mínimo. Se usa este método para estadíos tardíos, enfermedad degenerativa articular, etc.

La artroscopia de la articulación metatarsofalángica en donde se realiza el debridamiento y perforaciones de la metáfisis distal del metatarsiano, reporta muy buen resultado subjetivo con regreso a la actividad ilimitada y demostraron mediante RMN la remodelación de la cabeza del metatarsiano.

Está claro que el grado de evolución de la enfermedad de Freiberg, junto a la sintomatología del paciente, nos hará dirigirnos a una técnica u otra, según se ajuste a cada caso en particular.

En nuestros pacientes siempre ponemos factores de crecimiento intraoperatorios, ya que brinda una mejor y rápida recuperación sin efectos secundarios.

Preguntas Frecuentes de la Enfermedad de Freiberg

¿La enfermedad de Freiberg es una artrosis de la articulación?

No es una artrosis en su origen, pero su evolución puede ser muy similar a una artrosis, con deterioro y destrucción del cartílago articular.

¿Qué tratamientos se pueden realizar en la enfermedad de Freiberg?

Como tratamientos conservadores, las infiltraciones ecoguiadas, los factores de crecimiento plaquetario, el láser de alta potencia, las plantillas a medida, medicamentos, etc, ayudan a paliar los síntomas dolorosos.

Como tratamientos quirúrgicos, existen muchas técnicas dependiendo del estado evolutivo, es decir, a mayor daño de la articulación, menos posibilidades hay de poder conservarla. Todas las cirugías van encaminadas a limpiar la articulación de pequeños “huesecitos” que impiden el movimiento articular y crean dolor.

¿Tengo que ir en ayunas a la cirugía ?

No, ya que la cirugía se realiza con anestesia local.

¿Necesito una preparación especial para operarme?

A todos los pacientes se les realiza un chequeo previo en la misma consulta, dónde se valora la medicación que toma, se ve el estado circulatorio con doppler, se realizan radiografías y ecografías, tomamos fotografías de su pie, y se valora  de forma rápida y sencilla el estado general del paciente, para considerarlo apto para la cirugía.

¿Tengo que dejar de tomar mis anticoagulantes si me someto a una cirugía de Osteonecrosis?

En la valoración prequirúrgica, examinamos cuidadosamente la medicación que toma, como Aspirina, Sintron, etc. De forma general, NO ES NECESARIO suspender ningún medicamento.

¿Podré caminar después de operarme?

Se irá caminando por su propio pie, como vino a la consulta, sin necesidad de muletas.

¿Es una cirugía muy dolorosa?

No, ya que la anestesia se pone bajo sedación, en la que estará despierto pero sin dolor, y posteriormente se realiza un bloqueo para que no tenga dolores en el posoperatorio. También se pautan medicamentos, así como Flores de Bach para una mejor cicatrización.

¿Cuándo puedo hacer deporte?

Normalmente podrá realizar deporte de impacto a las 3-4 semanas, pero desde el primer día puede caminar e ir incrementando su actividad poco a poco.

¿Puedo conducir después de la cirugía?

Normalmente llevará un calzado quirúrgico de suela rígida, pero puede conducir con él.

¿Puedo operarme de Osteonecrosis si tengo problemas del corazón?

De forma general sí. Antes de la cirugía se le realizará un estudio preoperatorio.

¿Es hereditaria la enfermedad de Freiberg?

La enfermedad de Freiberg no es hereditaria. Se cree que hay muchas causas que pueden provocarla, como traumatismos, enfermedades reumáticas, deportes de impacto, zapatos estrechos, etc.

¿Cuál serán los resultados si me opero de Freiberg?

Muy buena, sólo a veces con realizar una buena limpieza de la articulación, la mejoría es asombrosa. Si la enfermedad de Freiberg está muy avanzada, es posible que haya que realizar alguna cirugía adicional en el mismo momento o posteriormente.