Qué es y Causas de la Metatarsalgia

Hablamos de metatarsalgia para referirnos a un dolor genérico en el antepié. No es una enfermedad, sino un síntoma o cuadro clínico que engloba muchas patologías asociadas. Es causa frecuente de dolor en la zona del antepié y afecta principalmente a mujeres.

La metatarsalgia es el dolor que se presenta en la zona anterior del pie, sobre las cabezas de los metatarsianos. Este tipo de dolor aparece sobre todo al caminar, cuando su origen es biomecánico, como una sensación de calor que progresivamente se transforma en dolor intenso y provoca que la persona tenga que parar de caminar. La metatarsalgia se incrementa con zapatos de tacón o de punta estrecha.

Habitualmente las personas que tienen metatarsalgia presentan lesiones hiperqueratósicas o callosidades en la zona de la planta, en el antepié, y en muchas ocasiones se acostumbra a asociar a deformidades de los dedos.

Existen múltiples causas de metatarsalgia o dolor en la zona anterior del pie. Las principales causas son:

–Alteraciones biomecánicas del pie: que ocasiona una mala pisada como el pie cavo, los metatarsos largos o cortos (braquimetatarsia) o metatarsos plantarflexionados, presencia de juanete (Hallux valgus)…

–Lesiones en la articulación metatarsofalángica: como rotura de la placa plantar o afectaciones del cartílago (artritis reumatoide).
– Neuroma de Morton.
– Fracturas de stress.
– Bursitis intermetatarsiana.
– Enfermedad de Freiberg.
– Dedos en martillo.
– Problemas en los sesamoideos.
– Papilomas o verrugas plantares.

La causa habitual de metatarsalgia es de origen biomecánico, produciendo subluxación o luxación de la articulación metatarsofalángica. Vamos a centrarnos en ampliar ésta importante causa de metatarsalgia.

Subluxación y luxación de las articulaciones metatarsofalángicas

La subluxación y luxación de la articulación metatarsofalángica, generalmente la segunda articulación, es relativamente frecuente. Se produce cuando la falange proximal se hiperextiende (sube en flexión dorsal) sobre la cabeza del metatarsiano.

La luxación de la articulación metatarsofalángica puede ser aguda después de un traumatismo, con rotura de la cápsula plantar o placa plantar, y de los ligamentos colaterales metatarsofalángicos. La insuficiencia capsular crónica aparece en relación con la artritis sistémica o artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conjuntivo, así como en la sinovitis específica. Asimismo, la sinovitis crónica provocará el deterioro de los ligamentos colaterales y de la cápsula articular, con la consecuente inestabilidad de la articulación metatarsofalángica.

¿Qué causa la subluxación | luxación metatarsofalángica?

Un traumatismo puede provocar la luxación de la segunda articulación metatarsofalángica. En ocasiones, después de una lesión en flexión dorsal de la segunda articulación metatarsofalángica, la articulación se luxa de forma irreductible. El mecanismo lesional típico se produce con la hiperextensión forzada y carga axial del dedo afectado. Una radiografía posterior a la lesión suele mostrar el aumento del espacio de la articulación metatarsofalángica y en el momento de la cirugía a menudo se puede identificar una placa plantar interpuesta. Invariablemente la placa plantar y la cápsula están desgarradas bajo la cabeza del metatarsiano.

A veces las luxaciones metatarsofalángicas ocurren después de la inyección intraarticular de esteroides, y en otras ocasiones tiene lugar en personas mayores sin antecedentes de lesiones o inyecciones.

Una causa de luxación traumática de la segunda articulación metatarsofalángica es que el segundo radio (formado por el segundo metatarsiano y las falanges) normalmente es el más largo del pie. Debido a la presión del extremo del dedo contra el zapato, el dedo se tuerce y la falange proximal tiende a doblarse sobre la cara dorsal de la cabeza del metatarsiano. La subluxación se producirá finalmente y sin tratamiento, puede progresar hacia una luxación. Cuanto más tiempo persista la luxación mayor será el grado de cambio en las partes blandas y el hueso circundantes. Las contracturas de partes blandas consisten en el acortamiento de los tendones extensores y de la capsula dorsal, medial y lateral, con el alargamiento progresivo de la cápsula plantar. A veces la luxación se debe a la degeneración o rotura de la placa plantar, que después permite que la articulación metatarsofalángica sufra una subluxación dorsalmente. Al caminar todas las fuerzas que atraviesan la articulación metatarsofalángica tienden a hiperextenderla, por lo que cualquier desequilibrio en la articulación metatarsofalángica entre (capsular o ligamentoso), puede dar lugar a una subluxación dorsal progresiva. En las luxaciones de larga duración, se puede desarrollar una superficie accesoria en la cara dorsal de la cabeza del metatarsiano.

En caso de deformación importante de Hallux valgus o juanete, es frecuente ver una segunda articulación metatarsofalángica subluxada o luxada, que se desvían lateralmente por la presión que ejerce el primer dedo, o dorsalmente con el primer dedo cruzado bajo en segundo. No obstante, es frecuente que el segundo dedo realmente se desvíe en dirección medial, dejando un espacio entre los dedos segundo y tercero con o sin deformación en Hallux valgus. A menudo el segundo radio largo se asocia también a esta deformidad y se denomina deformidad dedo cruzado. El dedo puede estar subluxado dorsalmente o no. Con el tiempo la erosión del ligamento colateral lateral de la segunda articulación metatarsofalángica, y el deterioro de la cápsula articular permiten que el dedo se mueva en dirección dorsomedial.

Diagnóstico de la luxación metatarsofalángica

En la exploración física se puede identificar la sinovitis de la segunda articulación metatarsofalángica mediante una tumefacción localizada en la articulación o afectando al segundo dedo. La sensibilidad o dolor a la palpación se puede localizar en la cara medial o lateral de la articulación metatarsofalángica, pero sobre todo en la cara plantar de la articulación.

La subluxación y luxación de la articulación metatarsofalángica conduce a una deformidad en dedo en martillo. Esto produce una lesión queratósica plantar por debajo de la cabeza del metatarsiano o callo o heloma plantar. Así mismo se puede desarrollar también un callo sobre la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal en el dedo en martillo, cuando el dedo impacta con la parte de arriba del zapato.

A menudo la exploración de la articulación metatarsofalángica es insidiosa y a veces el paciente se queja de dolor en el espacio intermetatarsiano al caminar. Normalmente no tiene dolor en reposo. La palpación del espacio intermetatarsiano provoca dolor que no se irradia a los dedos como ocurre en el neuroma interdigital.
Con la luxación dorsal de la articulación metatarsofalángica suelen aparecer los síntomas típicos porque la falange proximal se apoya dorsalmente en el segundo metatarsiano, haciendo que el dedo golpee con la parte alta del zapato, produciendo una lesión dolorosa o callo sobre la articulación interfalángica proximal del dedo. Esta deformidad de la falange sobre la cabeza del metatarsiano provoca el desarrollo de una lesión queratósica plantar dolorosa de gran tamaño.

Cuando el dedo se ha luxado se suele producir una rotura de la placa plantar. Realizamos una manipulación dorsoplantar de la articulación metatarsofalángica para comprobar su estabilidad: este es el signo del cajón descrito por Thomson o test de Lachman. También se puede realizar este diagnóstico de inestabilidad de la articulación metatarsofalángica, poniendo inyecciones de un anestésico en el área sintomática.

Test de Lachman para valorar la rotura de la placa plantar

Metatarsalgia por rotura de la placa plantar

Diagnóstico diferencial de la luxación metatarsofalángica

El diagnóstico diferencial del dolor localizado en la zona plantar de la articulación metatarsofalángica comprende sinovitis de la articulación metatarsofalángica, degeneración capsular, enfermedad de Freiberg, fractura de estrés metatarsiano, artritis degenerativa, artritis sistémica localizada en la articulación metatarsofalángica, quiste sinovial y neuroma interdigital de Morton.

Aunque el quiste sinovial y el neuroma interdigital se pueden asociar a dolor y desviación del dedo, la inestabilidad capsular intrínseca es la causa más frecuente de la alineación incorrecta de la segunda articulación metatarsofalángica. Puede ser difícil distinguir el dolor de la inestabilidad capsular de la articulación metatarsofalángica y del neuroma interdigital.
El neuroma interdigital suele estar asociado a un dolor neurítico radicular de los dedos afectados, así como adormecimiento y parestesias.

Estudio Radiológico para el Diagnóstico de la luxación metatarsofalángica

La evaluación radiológica de la articulación metatarsofalángica puede ser tan útil como la exploración física. Con la desviación progresiva de la articulación metatarsofalángica, la desviación del dedo puede aumentar o disminuir. En la radiografía AP la diáfisis de la falange proximal puede estar en hiperextensión, por lo que se ve el signo del cañón de pistola: la diáfisis de la falange proximal se proyecta como un agujero redondo en el área del cóndilo distal de la falange proximal. Las radiografías son útiles para evaluar la magnitud de la deformación de la articulación metatarsofalángica, valorar la congruencia articular, verificar la presencia de artritis en la articulación y determinar la longitud del segundo metatarsiano.

La condrólisis de la articulación metatarsofalángica se asocia a artritis degenerativa o enfermedad de Freiberg. En la radiografía típicamente se observa el cartílago articular de la superficie adyacente dejando un espacio claro de 2 o 3 mm. A medida que se desarrolla la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica, este espacio va disminuyendo, mientras que la base de la falange proximal sufre una subluxación dorsal sobre la cabeza del metatarsiano. Con la luxación franca, la base de la falange proximal se puede apoyar dorsalmente en la cabeza del metatarsiano, mostrándose como la superposición del hueso en la radiografía anteroposterior.

Con la progresión de la deformidad del segundo dedo se desvía medial o dorsalmente, y se apoya gradualmente por encima del primer dedo. En la exploración se puede detectar la formación deformidad en hallux valgus. Con el tiempo se puede desarrollar una contractura significativa de las partes blandas, creando una luxación dorsal fija de la articulación metatarsofalángica.

La gammagrafía ósea ayuda a distinguir un dolor mal definido en el antepié. El aumento de la captación puede indicar una inestabilidad intraarticular significativa precoz en la articulación. La resonancia magnética es útil y fiable para el diagnóstico de las anomalías de la placa plantar. La ecografía es muy útil para determinar si existe un neuroma o afectación de partes blandas, o deterioro articular.

Tratamiento conservador de la metatarsalgia

El dedo en martillo puede mejorar con un zapato cómodo que deje espacio suficiente en su interior. El descender la altura del tacón también alivia la molestia plantar.

Se pueden realizar vendajes funcionales para colocar el dedo deformado en una posición neutra y lograr estabilidad con el tiempo, aunque esto requiere muchos meses de tratamiento. El vendaje prolongado con esparadrapo no corrige la deformación, pero puede conseguir la estabilización con la cicatrización de la articulación metatarsofalángica. No obstante, el vendaje no es útil una vez que se ha producido la luxación, además puede producir ulceraciones o edema crónico.

El tratamiento inicial que se recomienda para la metatarsalgia es el uso de plantillas a medida que tengan  una descarga metatarsal.
Este tipo de plantillas transfieren la carga en el momento de la marcha y evita que todo el peso se concentre en la zona de las cabezas de los metatarsianos.
Con unas buenas plantillas a medida para el pie, se consigue una gran mejora en un porcentaje importante de pacientes que presentan metatarsalgia, distribuyendo el peso de la superficie plantar una vez que se ha desarrollado la queratosis plantar, y compensando la alteración biomecánica. El uso de un zapato con altura especial puede aliviar también los síntomas.

También se pueden realizar ortesis de silicona a medida para proteger los dedos del roce con el calzado.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos disminuyen las molestias, reduciendo la inflamación en la articulación metatarsofalángica. Se puede plantear el uso prudente de inyecciones intraarticulares de esteroides, sobre todo en los casos debidos a sinovitis y realizando la inyección guiada con el ecógrafo, con lo que podemos depositar el fármaco en el lugar adecuado.

También se pueden utilizar inyecciones de factores de crecimiento o PRP para aliviar los síntomas, así como de ácido hialurónico o colágeno.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Tratamiento quirúrgico de la metatarsalgia

A veces el tratamiento conservador no tiene éxito y las inyecciones intraarticulares de esteroides pueden producir solo alivio temporal durante unos meses. En caso de que no se mejore tras el tratamiento con plantillas y en el caso que el dolor sea limitante, se recomienda el tratamiento mediante una cirugía.
Se realiza el tratamiento quirúrgico para alinear la luxación progresiva de la articulación. Lo más importante es evaluar el pie en conjunto, asociándolo y corrigiendo si existe, otro tipo deformidades como hallux valgus o juanete. También el grado de flexibilidad o rigidez que tiene la articulación metatarsofalángica, o el dedo en martillo, nos conduce a realizar una técnica específica u otra.

Técnica para corregir y alinear la luxación metatarsofalángica

Si existe una patología asociada a la luxación habrá que tratarla; en el caso por ejemplo de un neuroma interdigital, una enfermedad de Freiberg, o una artritis, en la que a veces hay que hacer realineaciones de toda la parábola metatarsal.

Cuando uno de los metatarsianos está muy alargado con respecto a los otros se puede hacer la osteotomia de Weil. ¿Qué conseguimos con la osteotomía de Weil?. La osteotomía de Weil,  consigue mediante un corte en el hueso, retrasar y elevar los metatarsianos que están generando el dolor en la metatarsalgia, con lo que después de la operación la carga no se produce en la zona lesionada.
En la gran mayoría de ocasiones es necesario realizar el tratamiento del juanete o hallux valgus en el caso que exista, ya que si no se realiza, la metatarsalgia puede recurrir.
Puede quedar en algunos casos cierta rigidez de las articulaciones de los dedos.

Cuando el metatarsiano está plantarflexionado y no es largo, se puede realizar una flexión dorsal del metatarsiano con la técnica BRT. Además, habrá que realizar tenotomías y alargar algunos tendones, sobre todo el extensor largo de los dedos, liberar la cápsula articular dorsal para que permita recolocar la articulación metatarsofalángica en su lugar. Otras veces hay que hacer transferencia de tendones para alinear en los tres planos del espacio la articulación. Si existe una rotura de la placa plantar, esta puede repararse por vía plantar o bien dorsalmente utilizando algunos instrumentos específicos, y retensando la articulación, para colocarla en su sitio. Entre las técnicas quirúrgicas se puede utilizar una liberación de las partes blandas, relajación de la cápsula articular de la articulación metatarsofalángica, transferencia del extensor corto de los dedos, condilectomías plantares, osteotomías de la falange en cuña de cierre, osteotomías metatarsianas distales oblicuas, artroplastias de la articulación metatarsofalángica (muy utilizadas en cirugías de rescate), incluso sindactilización o alargamientos del metatarsiano cuando existe una braquimetatarsia(metatarsiano más corto ).

Cuando existe una luxación muy grave durante un tiempo prolongado de tiempo, hay que evaluar la rigidez para preservar la vascularización de la zona. En los casos severos de luxaciones en pacientes con artritis reumatoide, se hace una realineación de toda la parábola metatarsal para evitar que el paciente siga con dolores lo que le permite llevar una vida normal. Esta cirugía se realiza con anestesia local y el paciente sale caminando por su propio pie.

Resultados de pacientes con metatarsalgia

Papilomatosis causante de metatarsalgia

Antes y después de la cirugía: paciente de 92 años