Neuropatía del nervio peroneo profundo | Síndrome del Túnel del tarso anterior

Consideraciones generales a las neuropatías periféricas

En términos generales se define como neuropatía periférica a cualquier cuadro derivado de la alteración patológica de uno o varios nervios periféricos. Las neuropatías por compresión están incluidas dentro de éstas cuando afectan a un solo nervio. Sin embargo, también puede haber otras causas e inclusive estar combinadas, por ejemplo, en un proceso metabólico y afectar a varios nervios.
La comprensión puede presentarse en cualquier parte del trayecto del nervio, pero hay regiones que por sus características anatómicas son más susceptibles de causar un atrapamiento.

Desde el punto de vista clínico, estos atrapamientos nerviosos pueden dividirse en tres estadios: En el primero o inicial el paciente sufre una clínica intermitente, de predominio nocturno, caracterizada por dolor y parestesias en el territorio del nervio afectado. En una fase más avanzada aparecen hipoestesias y o disminución de la fuerza más o menos constante y finalmente, en el último estadio, el dolor es constante, hay disminución de la sensibilidad y atrofia muscular. Sin embargo, la clínica que sufre el paciente no solo va a depender del estadío del atrapamiento, sino de la localización o nivel de este.

La posibilidad de que se presenten atrapamientos a varios niveles o la observación en algunos casos del fenómeno de Valleix (irradiación clínica proximal del atrapamiento), hace que con frecuencia pueda pasar desapercibida una neuropatía por compresión al confundirse con otros procesos patológicos más comunes. Además, es frecuente que los estudios complementarios no detecten alteraciones, incluso en el en el electromiograma. Por estos motivos, un adecuado conocimiento anatómico de los diferentes nervios, de su trayecto y de sus territorios de inervación, tanto motor como sensitivo es de gran ayuda para su diagnóstico clínico y manejo terapéutico.

Anatomía topográfica del nervio peroneo profundo

El nervio peroneo común es la rama terminal lateral del nervio ciático. Desde su salida discurre por el borde posterior del tendón del músculo bíceps femoral en dirección al cuello del peroné, que alcanza tras perforar el tabique o septo intermuscular sural posterior, situándose entonces entre las fibras de origen del músculo peroneo lateral largo, que le forma un ojal osteofibroso.  Después de rodear el cuello del peroné, se divide en sus dos ramas terminales, el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo.

Durante su trayecto este nervio proporciona dos ramas, al nervio cutáneo sural lateral y la rama comunicante peronea, ambos sensitivos. El nervio cutáneo sural lateral proporciona sensibilidad a la cara posterolateral de la rodilla y pierna. La rama comunicante peronea irá al nervio cutáneo sural medial, rama del nervio tibial para formar el nervio sural.

Relación de la inervación de pie y tobillo con los plexos a nivel de la columna

El nervio peroneo profundo es un nervio mixto, rama del nervio peroneo común. Localizado en el compartimiento anterior de la pierna y como su nombre indica, discurre en sentido distal y en profundidad cubierto por el vientre muscular del músculo tibial anterior. Durante este trayecto el nervio discurre junto a la arteria tibial anterior o pedia.

El nervio peroneo profundo se dispone entre los músculos extensor largo de los dedos y el tibial anterior, en el tercio proximal de la pierna. El nervio discurre entre en el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo, en la región que está aproximadamente de 3 a 5 cm por encima de la articulación del tobillo, justo por debajo del borde inferior del retináculo extensor superior.

Aproximadamente un centímetro por encima de la articulación del tobillo, el nervio se divide para dar lugar a la rama lateral motora que inerva el músculo extensor corto de los dedos. Esta división ocurre en la región que está por debajo de la banda medial oblicua superior del retináculo extensor inferior.

La rama medial del nervio peroneo profundo, continúa a lo largo de la arteria dorsal del pie o pedia por debajo de la banda medial oblicua inferior del retináculo extensor inferior. El nervio puede comprimirse en esta región entre el retináculo y las crestas de la articulación astragalonavicular. El nervio continúa en sentido distal entre el extensor corto el dedo gordo y el tendón del extensor largo del dedo gordo. Este nervio peroneo profundo recoge la sensibilidad del primer espacio interdigital en los bordes adyacentes del primer y segundo dedos.

Territorios de distribución sensitiva del dorso de tobillo y pie.

1. Perforación fascial del nervio peroneo superficial. 2. Nervio cutáneo dorsal medial. 3. Nervio cutáneo dorsal intermedio. 4. Nervio sural. 5. Nervio cutáneo dorsal lateral. 6. Comunicación entre el nervio peroneo superficial y el nervio sural, en el dorso del pie. La gran variabilidad anatómica de los nervios sensitivos, justifica en ocasiones, que los pacientes puedan mostrar alteraciones sensitivas que no correspondan al patrón descrito como más habitual. 7. Nervio peroneo profundo.

¿Qué causa la neuropatía del nervio peroneo profundo?

La compresión del nervio peroneo profundo fue descrita inicialmente en 1960 y posteriormente se denominó Síndrome del Túnel del tarso anterior en 1968. Se describió un síndrome del túnel del tarso anterior en el que solo se afectaba el componente motor o sensitivo.

El nervio peroneo profundo puede comprimirse en varios lugares. La compresión más frecuentemente descrita es el síndrome del túnel del tarso anterior. Este síndrome se refiere a la compresión del nervio peroneo profundo debajo del retináculo extensor inferior. La compresión también puede tener lugar cuando el nervio pasa por debajo del tendón del extensor corto del dedo gordo. Además, se ha descrito una compresión debajo del borde superior del retináculo inferior, donde el tendón del extensor largo del dedo gordo cruza sobre el nervio.

La compresión por osteofitos dorsales de la articulación astragalonavicular y un hueso intermetatarsiano entre el primer y segundo metatarsianos, ha sido descrito en muchos corredores.

En este síndrome del túnel del tarso anterior a menudo desempeña un papel importante un traumatismo. Muchos pacientes tienen antecedentes de esguinces recidivantes del tobillo. A medida que el pie se flexiona en sentido plantar y supina (gira hacia afuera), el nervio se coloca en máxima tensión, en especial sobre la articulación astragalonavicular. Por lo tanto, con los esguinces repetidos del tobillo puede comprimirse el nervio.

Además, el uso de un calzado ajustado o en determinados deportes el uso de calzado que comprime como botas de esquí o aletas para nadar, comprimen la zona y pueden producir esta neuropatía. En ocasiones los corredores se atan el lazo de la zapatilla muy fuerte y esta compresión externa produce una presión localizada sobre el nervio peroneo profundo. La compresión externa también puede aparecer en deportistas que hacen abdominales con los pies metidos baja una barra metálica. Los residuos de fracturas u osteofitos en la región distal de la tibia, astrágalo, navicular, cuneiformes o las bases de los metatarsianos, también imponen un roce excesivo en el nervio. Esto quiere decir que alteraciones artrósicas en esta zona pueden irritar el nervio. La presión debida al edema o un ganglión, puede dar lugar también a una neuropatía del peroneo profundo.
Así mismo, determinadas posiciones en las que se está de rodillas de manera prolongada, como en determinadas religiones cuándo se realiza la oración islámica de rodillas, se causa un estiramiento excesivo y prolongado el nervio.

Las lesiones ocupantes pueden producir compresión en la zona del trayecto nervioso

Debido a la poca protección del nervio en la región anterior del tarso, puede verse fácilmente comprimido por el calzado utilizado. Esta situación ocurre sobre todo cuando este calzado tiene un tacón alto que provoca una flexión plantar excesiva del pie, de modo que expone el nervio y lo hace más vulnerable.

Algunas bailarinas de ballet pueden desarrollar con los años una neuropatía del nervio peroneo profundo por este mecanismo. El aumento de tensión del nervio con la flexión plantar, también es la causante de que, en algunos casos de pie cavo importante, el contacto del nervio peroneo profundo con la articulación talonavicular o cuneonavicular provoque un síndrome del túnel del tarso anterior.

¿Qué síntomas tiene la neuropatía del nervio peroneo profundo?

Debido a la gran variabilidad anatómica y a la zona donde se comprima, los síntomas son muy cambiantes y de ahí la gran dificultad en el diagnóstico.

Cuando el atrapamiento es proximal a la bifurcación del nervio, se atrapan ambas ramas terminales. La afectación motora causará una debilidad de la extensión de los dedos, mientras que la sensitiva alterará su territorio cutáneo correspondiente. Se ha descrito el atrapamiento proximal por la presencia de un tendón extensor largo del dedo gordo hipertrofiado. No obstante, el lugar más frecuente atrapamiento es el distal a la bifurcación, provocando únicamente un cuadro sensitivo por atrapamiento de la rama terminal medial.  La causa más habitual de compresión a este nivel es la hipertrofia del músculo extensor corto del dedo gordo.

Los pacientes con una neuralgia del nervio peroneo profundo refieren dolor en la región dorsal del pie que puede irradiarse al primer espacio interdigital. Al igual que con otros síntomas neurales del pie del tobillo, hay que buscar antecedentes de lumbalgia. Si los síntomas se agravan con la actividad o el ejercicio, hay que considerar el síndrome compartimental del ejercicio.

Deben registrarse los síntomas relacionados con el calzado ajustado o ciertas actividades (como las abdominales con la cara anterior de los tobillos debajo de la barra metálica). También es importante el antecedente de traumatismos en el pie y el tobillo o la inestabilidad crónica en el tobillo.

¿Qué síntomas tiene la neuropatía del nervio peroneo profundo?

Para el diagnóstico de la neuropatía del nervio peroneo profundo se realizará una exploración física con la palpación a lo largo del trayecto del nervio peroneo profundo. Se puede identificar una zona de máxima irritación del nervio que suele ser la zona del retináculo extensor inferior. Con la palpación también se pueden localizar osteofitos en la región dorsal del tobillo y del pie, y de forma infrecuente algún ganglión, relacionarlo con algún traumatismo previo o un cambio degenerativo. La sensibilidad en el primer espacio interdigital puede estar reducida. Deben descartarse zonas de compresión más proximales del nervio con la exploración de la parte inferior de la columna, el nervio ciático y el nervio peroneo común. La debilidad, la atrofia o ambas del músculo extensor corto de los dedos deben hacer pensar en un síndrome del tarso anterior o una enfermedad más proximal. No obstante, los pacientes pueden tener síntomas indicativos de un síndrome del túnel del tarso anterior con una compresión motora y sensitiva, a pesar de la ausencia de atrofia del extensor corto de los dedos. Esta situación es secundaria a una inervación accesoria del extensor corto de los dedos por el nervio peroneo superficial.

Cuando los síntomas aparecen en un estado dinámico, la evaluación debe incluir la flexión dorsal y flexión plantar del tobillo y las pruebas de estudio de la inestabilidad del tobillo. Si la anamnesis es indicativa de un síndrome del túnel del tarso anterior, la exploración debe llevarse a cabo tras la exacerbación de los síntomas en una cinta sin fin, con medidas de las presiones compartimentales.

Los estudios y pruebas diagnósticas la radiografía simple, son útiles para identificar exóstosis u osteofitos que pueden contribuir a la compresión del nervio. Los estudios electrodiagnósticos pueden revelar zonas de compresión distal, pero suelen ser más útiles para identificar zonas de compresión neural más próximal. Los estudios de conducción nerviosa ayudan a veces a distinguir entre la compresión distal y proximal del nervio peroneo profundo dentro del túnel del tarso anterior.

Un bloqueo nervioso diagnóstico puede confirmar las observaciones clínicas y deben medirse las presiones compartimentales si se sospecha un síndrome compartimental anterior. La ecografía nos permite explorar el trayecto de estos nervios y comprimirlos selectivamente para causar la irritación del mismo, provocando las molestias que tiene el paciente y de esta manera hacemos una exploración diagnóstica.

Incidencia

La compresión del nervio peroneo profundo es más frecuente en los corredores, pero también puede verse en otros deportistas, bailarines y personas cuyos pies están sujetos a presión o estiramiento.

Tratamiento conservador de la neuropatía del nervio peroneo profundo

Las medidas no quirúrgicas son el uso de un calzado cómodo que elimine la compresión externa sobre la región dorsal del tobillo y del pie, y la modificación de la actividad para evitar actividades que provoquen los síntomas. Al igual que la neuralgia peroneo superficial, las ortesis del tobillo pueden aliviar el dolor neural relacionado con la inestabilidad del tobillo, pero podrían empeorar los síntomas si crean una presión externa.

Deben considerarse la toma de vitamina B6, los AINES, los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina y otros medicamentos antiepilépticos.

Como el nervio es bastante superficial los parches de un anestésico local pueden aliviar los síntomas.

Las inyecciones de corticosteroides en la zona de irritación del nervio también pueden ser muy beneficiosas, sobre todo si se hacen guiadas con el ecógrafo, para introducir volumen entre la fascia y el nervio, despegándolo y así disminuir las molestias.

Tratamiento quirúrgico de la neuropatía del nervio peroneo profundo

Las compresiones nerviosas pueden ser frecuentes, pero pueden no diagnosticarse cuándo la presentación es atípica. Como el dolor es una experiencia subjetiva, los síntomas pueden ser vagos y reflejos. Por eso el examinador debe ser consciente de estos síndromes a la hora de realizar la anamnesis.

Es fundamental un conocimiento exhaustivo de las características anatómicas de los nervios periféricos para establecer el diagnóstico.

Las radiografías podrían revelar alteraciones óseas que estén causando los problemas. No hay que pasar por alto la presencia de lesiones más proximales (aplastamiento doble) y trastornos metabólicos.

Los resultados de las pruebas electro diagnósticas pueden ser normales, pero pueden ser útiles para encontrar estos problemas sistémicos o más proximales.

Cuando los tratamientos conservadores fallan, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. La disección es mejor realizarla con gafas lupa o microscopio electrónico para no dañar el nervio.

El microscopio electrónico o las gafas lupa nos ayudan a realizar una disección más cuidadosa.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Entre los tratamientos quirúrgicos del síndrome del túnel del tarso anterior están la descompresión, la neurólisis externa y la extirpación de cuerpos extraños o tumores o lesiones ocupantes. La liberación de la compresión local puede dar buenos resultados, especialmente cuando la compresión se asocia a una lesión ocupante de espacio. A menudo se ha seccionado una de las ramas y es necesaria una sección más proximal, y su enterramiento en músculo o hueso. Rara vez los pacientes siguen teniendo dolor y requieren una nueva sección del nervio o una estimulación del mismo.

A veces el nervio está tan dañado que hay que utilizar coberturas protectoras en su reparación quirúrgica.

Coberturas protectoras en la reparación y/o neurólisis de nervios dañados

Preguntas Frecuentes Sobre la Neuropatía del Nervio Peroneo Profundo

¿Qué es la neuropatía del nervio peroneo profundo?

El nervio peroneo profundo viene del nervio ciático, que, a través de sus ramas terminales, el nervio peroneo común y el nervio tibial, es el responsable de toda la inervación motora y sensitiva distal a la rodilla (desde la rodilla hasta el pie), a excepción de un territorio cutáneo procedente del nervio safeno, rama del nervio femoral. El nervio peroneo profundo es el responsable de la flexión dorsal del tobillo y de la extensión de los dedos del pie. Desde el punto de vista de su territorio de inervación cutánea, el nervio peroneo profundo cubre de forma característica el dorso del primer espacio intermetatarsiano y del primer espacio interdigital. El nervio peroneo profundo es un nervio mixto, rama del nervio peroneo común. Localizado en el compartimiento anterior de la pierna, discurre en sentido distal y en profundidad cubierto por el vientre muscular del músculo tibial anterior. Durante este trayecto, el nervio discurre junto a la arteria tibial anterior. Al alcanzar el tobillo, este nervio se localiza entre los tendones del músculo extensor largo del dedo gordo y extensor largo de los dedos, para dividirse en su rama terminal lateral, motora para el músculo extensor corto de los dedos, y su rama medial sensitiva. En su trayecto por esta zona del tobillo, el nervio y sus ramas pasan bajo el retináculo extensor del tarso junto a los tendones de los músculos tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos y peroneus tertius y la arteria tibial anterior/dorsal del pie. Este retináculo extensor jugará un papel predisponente en la etiopatogenia del atrapamiento del nervio peroneo profundo. La compresión o atrapamiento puede producirse a cualquier nivel de su recorrido.

¿Cómo se si tengo una neuropatía del nervio peroneo profundo?

Gran parte de la dificultad en el diagnóstico de este proceso está motivado por la variedad anatómica del nervio peroneo profundo. El podólogo le explorará en la consulta, realizando unas maniobras exploratorias que son indoloras, sencillas y seguras. Utilizará herramientas de diagnóstico, como radiografías, ecografía, resonancia magnética, etc.

Alrededor de la tercera parte, tiene entumecimiento y parestesias a lo largo de la distribución del nervio. En ocasiones los pacientes refieren dolor solo en la unión entre los tercio medio y distal de la pierna, con o sin tumefacción local. El dolor suele empeorar con la actividad física, desde caminar y correr, a sentarse en cuclillas. Cuando el atrapamiento es proximal a la bifurcación del nervio, se atrapan ambas ramas terminales. La afectación motora causará una debilidad de la extensión de los dedos, mientras que la sensitiva alterará su territorio cutáneo correspondiente. Se ha descrito el atrapamiento proximal por la presencia de un tendón extensor largo del dedo gordo hipertrofiado. No obstante, el lugar más frecuente atrapamiento es el distal a la bifurcación, provocando únicamente un cuadro sensitivo por atrapamiento de la rama terminal medial.  La causa más habitual de compresión a este nivel es la hipertrofia del músculo extensor corto del dedo gordo.

Los pacientes con una neuralgia del nervio peroneo profundo refieren dolor en la región dorsal del pie que puede irradiarse al primer espacio interdigital. El dolor nocturno es raro. Aproximadamente el 25% de los pacientes con el síndrome de compresión del nervio peroneo superficial tiene antecedentes de un traumatismo previo en la extremidad inferior, sobretodo de un esguince de tobillo.

¿Por qué se producen las neuropatías del nervio profundo?

El pie y el tobillo son elementos de carga, teniendo que soportar el peso del cuerpo, además de sufrir impactos internos, como ocurre en determinados deportes, y externos, debido a traumatismos externos al pie y tobillo. El nervio peroneo profundo puede comprimirse en varios lugares. La compresión más frecuentemente descrita es el síndrome del túnel del tarso anterior. Este síndrome se refiere a la compresión del nervio peroneo profundo debajo del retináculo extensor inferior. La compresión también puede tener lugar cuando el nervio pasa por debajo del tendón del extensor corto del dedo gordo. Además, se ha descrito una compresión debajo del borde superior del retináculo inferior, donde el tendón del extensor largo del dedo gordo cruza sobre el nervio.

La compresión por osteofitos dorsales de la articulación astragalonavicular y un hueso intermetatarsiano entre el primer y segundo metatarsianos. El uso de un calzado ajustado o en determinados deportes el uso de calzado que comprime como botas de esquí o aletas para nadar, comprimen la zona y pueden producir esta neuropatía. En ocasiones los corredores se atan el lazo de la zapatilla muy fuerte y esta compresión externa produce una presión localizada sobre el nervio peroneo profundo. La compresión externa también puede aparecer en deportistas que hacen abdominales con los pies metidos baja una barra metálica. Los residuos de fracturas u osteofitos en la región distal de la tibia, astrágalo, navicular, cuneiformes o las bases de los metatarsianos, también imponen un roce excesivo en el nervio. Esto quiere decir que alteraciones artrósicas en esta zona pueden irritar el nervio. La presión debida al edema o un ganglión, puede dar lugar también a una neuropatía del peroneo profundo. Así mismo, determinadas posiciones en las que se está de rodillas de manera prolongada, como en determinadas religiones cuándo se realiza la oración islámica de rodillas, se causa un estiramiento excesivo y prolongado el nervio. La compresión del nervio peroneo profundo es más frecuente en los corredores pero también puede verse en otros deportistas, bailarines y personas cuyos pies están sujetos a presión o estiramiento.

¿Si me tienen que operar, tengo que ir en ayunas a la cirugía de la fractura?

En general no, ya que la cirugía se realiza con anestesia local. Algunas cirugías necesitan anestesia general o raquídea, en cuyo caso sí hay que ir en ayunas.

¿Necesito una preparación especial para operarme?

A todos los pacientes se les realiza un chequeo previo en la misma consulta, dónde se valora la medicación que toma, se ve el estado circulatorio con doppler, se realizan radiografías y ecografías, tomamos fotografías de su pie, y se valora  de forma rápida y sencilla el estado general del paciente, para considerarlo apto para la cirugía.

¿Tengo que dejar de tomar mis anticoagulantes?

En la valoración prequirúrgica, examinamos cuidadosamente la medicación que toma, como Aspirina, Sintron, etc. De forma general, NO ES NECESARIO suspender ningún medicamento.

¿Duele la cirugía del nervio peronéo profundo?

No, ya que la anestesia local se pone bajo sedación, en la que estará despierto pero sin dolor, y posteriormente se realiza un bloqueo para que no tenga dolores en el posoperatorio. También se pautan medicamentos, así como Flores de Bach para una mejor cicatrización. En el caso de anestesia general tampoco, y el posoperatorio se controla de igual forma con medicación.

¿Estaré sin poder caminar después de operarme de la una fractura de estrés?
Se irá caminando por su propio pie, como vino a la consulta, sin necesidad de muletas. El podólogo le informará de su caso y su evolución.

¿Cuándo puedo hacer deporte?

Esto depende del tipo de neuropaía, del lugar de la descompresión y del estado general del paciente. Normalmente no podrá realizar deporte de impacto hasta unas 6-8 semanas, pero desde el primer día puede caminar e ir incrementando su actividad poco a poco.

¿Puedo conducir después de la cirugía del nervio peronéo profundo?

Normalmente llevará un calzado quirúrgico de suela rígida, pero puede conducir con él.

¿Cuál es la casuística de buenos resultados después de la cirugía?

Muy buena, pero en general depende del tipo de neuropatía, de las condiciones fisiológicas del paciente y sobretodo del tiempo de evolución. Las neuropatías de larga evolución pueden tener un posoperatorio no lineal, con periodos de recaída y mejoría. Esto es debido a que el nervio, aunque se ha liberado, sigue enviando señales al cerebro “como si siguiera comprimido”, pero con el tiempo esto desaparecerá y dependerá de cada paciente en particular.