La gravedad de las complicaciones de la diabetes en el pie, no se relacionan necesariamente con la gravedad de la propia enfermedad. La mayoría de las complicaciones aparecen en pacientes con formas leves de la enfermedad, es decir, en aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (no insulinodependiente), que componen la mayoría de la población diabética.
A pesar de todos los avances en el campo del pie diabético, incluidos un mejor control de la hiperglucemia, el descubrimiento de múltiples antibióticos, las técnicas quirúrgicas y medidas avanzadas para la reconstrucción vascular, el alivio de la presión para tratar las úlceras y las nuevas modalidades diagnósticas con oxigenación tisular a las extremidades, el tratamiento de los problemas del pie diabético sigue siendo oscuro e incierto, si no desconcertante para muchos médicos, podólogos y cirujanos.
La cronicidad de la enfermedad, la paradoja de la ocasional gangrena en presencia de pulsos palpables, y la aparente indiferencia del paciente que es incapaz de reconocer un desastre inminente en una parte del cuerpo que no puede sentir, y por tanto no reconoce como propia, contribuyen al aura de misterio y frustración que ha rodeado a este tema durante muchos años.
La diabetes es una enfermedad multisistémica que desborda los límites de la cirugía ortopédica, la cirugía vascular, la endocrinología, la neurología, las enfermedades infecciosas, la medicina física y rehabilitación, la podología, las ortesis y las prótesis. Para cualquier profesional de cualquier campo, es difícil sentirse capaz de tratar el problema solo.
Como no hay una cura definitiva para la neuropatía diabética ni para la propia enfermedad de momento, los esfuerzos terapéuticos deben dirigirse a tratar, retardar y prevenir las complicaciones de la diabetes. En este sentido la presencia del podólogo en el equipo multidisciplinar es esencial para prevenir los riesgos y las tan temidas amputaciones en el pie diabético.
El podólogo es un profesional indispensable en el cuidado del pie diabético
¿Por qué se produce el pie diabético?
El pie diabético siempre se ha asociado a una insuficiencia en la circulación, pero es realmente la neuropatía y en especial la neuropatía sensitiva la principal causa de producción de úlceras e infecciones en el pie. La enfermedad vascular periférica coexiste a menudo con la neuropatía, y contribuye a una cicatrización mala y tardía insuficiencia vascular, que causa isquemia tisular y puede producir gangrena, incluso producir un dolor isquémico elevado.
Úlcera en un pie diabético por pérdida de sensibilidad
La pérdida de la sensibilidad protectora, combinada con un traumatismo ya sea repetitivo o agudo, es la causa de la rotura de las partes blandas y de las temidas úlceras del pie diabético.
Debido a múltiples factores que producen un deterioro de los tejidos como la neuropatía, deficiencia en la sensibilidad, la angiopatía, la producción arteriosclerótica de los vasos sanguíneos, el deficiente control metabólico, la mala nutrición, un síndrome de movilidad articular limitada, etc., son los desencadenantes de los numerosos problemas clínicos y su tratamiento.
Como consecuencia, se producen las úlceras, las infecciones, la celulitis, los abscesos, la osteomielitis. Sumado a la dificultad que se presenta en el cierre de las heridas y la reconstrucción de partes blandas en estos pacientes cómo consecuencia de estos problemas multifactoriales se produce lo que se llama el pie de Charcot.
Síntomas del pie diabético
Como consecuencia de un mal control de la diabetes se produce una disminución del riego sanguíneo a las piernas y al pie (vasculopatía) y una alteración de los nervios de los mismos (neuropatía): es lo que denominamos pie diabético.
La neuropatía se puede manifestar como una hipersensibilidad en forma de calambres, dolor punzante o ardiente. Empeora con el reposo nocturno y mejora al poner los pies en el suelo.
Puede asociarse a otras neuropatías, como el síndrome del túnel tarsiano. Lo más común es que se produzca una disminución de la sensibilidad notando los pies como dormidos desde la punta de los dedos hacia arriba en calcetín, o una sensación de acorchamiento sin tener dolor. De esta forma una pequeña rozadura o herida puede pasar inadvertida y servir de puerta de entrada a una úlcera o a una infección. Si el paciente no tiene cuidado de los pies pueden llegar a producirse amputaciones.
El pie diabético debe revisarse periódicamente. Una herida infectada puede terminar en la temida amputación.
Cuidados para los pacientes diabéticos y sus pies
Entre las normas a tener en cuenta para el cuidado de los pies diabéticos tendremos:
- Lavar los pies a diario con agua tibia y jabón. Deberemos de controlar la temperatura del agua para no quemarnos. Secar muy bien entre los dedos y eliminar cualquier resto de humedad. Hidratarlos y mantener una piel sana.
- Observarlos diariamente buscando heridas, rozaduras o enrojecimiento. Es importante si no nos vemos la planta del pie poner un espejo en el suelo para poder observar cualquier anormalidad, o pedir que algún familiar nos ayude.
- Para el cuidado de las uñas se deben utilizar unas tijeras de punta roma y utilizar lupa y espejo. Se mantendrá la forma de la uña, sin apurar en los picos. Lo mejor es acudir a un podólogo a que nos haga una revisión y se dedique a cuidar nuestras uñas y la posible retirada de callos. Valorará nuestra sensibilidad, circulación y problemas biomecánicos de apoyo.
- Está totalmente prohibido utilizar callicidas, piedra pómez o lima.
- Utilizar calcetines de materiales nobles cómo algodón, hilo o lana. Existen calcetines especialmente diseñados para los pies diabéticos y tendremos mucho cuidado de no utilizar estufas o braseros cerca de nuestros pies.
- Utilizar calzado de piel, cómodo y amplio, que no nos roce ni nos apriete por ningún lado. Miraremos en el interior del calzado a diario buscando algún cuerpo extraño que nos pueda lesionar.
- Al estrenar los zapatos habrá que hacerlo en casa y ponerlos poco a poco a última hora de la tarde.
- No fumar: el tabaco estrecha las arterias y aumenta la hipertensión y la dislipemia, produciendo mayor riesgo vascular en el pie.
- Ante la presencia de una herida o lesión, debemos acudir al podólogo para que nos revise y nos trate. Es importante mantener contacto con todo el equipo multidisciplinar médico, endocrino, podólogo, enfermera, cirujano vascular, todos ellos pueden prevenir las temidas amputaciones en el pie.
La visita al podólogo al menos cada 6 meses, nos mantiene el pie saludable y evita complicaciones
Pie de Charcot
La diabetes es en la actualidad la principal causa de las articulaciones de Charcot en el mundo desarrollado, y ha sobrepasado a la sífilis, que era la causa original de neuroartropatía cuando se descubrió por Jean Martín Charcot en 1868.
Las articulaciones de Charcot o pie de Charcot, también se conocen por el término de neuroartropatía. Aunque este término no es muy preciso, se ha usado casi de forma intercambiable como sinónimo de los cambios de la osteopatía diabética, algunos de los cuales son las articulaciones de Charcot, y la resorción o los cambios óseos por debajo de las ulceras neurotróficas asociado a ellas.
Se cree que muchos de estos casos de neuroartropatía son en realidad una erosión ósea causada por una infección. De forma incuestionable lo que ocurre es una destrucción neuropática de los huesos y las articulaciones.
Deformidad en balancín en un pie de Charcot
El pie de Charcot puede producirse en primer lugar por una destrucción neurotraumática y plantea la destrucción de la articulación, las fracturas y el colapso del pie, que se producen como resultado de un traumatismo mecánico acumulado, debido también a que el pie se ha vuelto insensible a la propiocepción y al dolor.
Por otro lado, hay una destrucción neurovascular de la articulación, que produce una resorción ósea y debilitación de los ligamentos, debido al reflejo vascular de origen neural.
¿Por qué algunos pacientes diabéticos con neuropatía presentan úlceras y otros presentan una artropatía de Charcot? ¿ Por qué algunos pies de Charcot se ulceran y otros con una deformidad aparentemente mayor y presión plantar nunca presentan úlceras?. Los pacientes con pie de Charcot tienen alterada la percepción al frío, pero conservan relativamente la percepción al calor, en comparación con la pérdida de ambas en pacientes con úlceras. La percepción de contacto ligero (confirmada con monofilamento) está conservada en los pacientes de Charcot, pero no en los pacientes con úlceras.
Úlcera en un pie de Charcot por hundimiento del mediopié
¿Qué síntomas tiene el pie de Charcot?
El pie de Charcot puede manifestarse como una fractura o una luxación. En los primeros estadios puede manifestarse como un pie caliente, enrojecido y tumefacto. Posteriormente el pie se irá deformando con una gran destrucción ósea aguda o crónica, y un colapso del pie, produciendo un pie plano del adulto severo.
Entre los síntomas del pie de Charcot aparecen en la forma aguda inflamación, tumefacción, aumento de temperatura y edema. Además, el paciente presenta celulitis y puede producirse una infección o absceso antes de ver cambios radiográficos.
Los signos de un pie de Charcot crónico, aunque los signos inflamatorios sean menores, son una deformidad severa y radiográficamente se ve una rotura de la arquitectura de la estructura del pie, ya sea de una parte o de la zona del mediopie. El pie suele estar ensanchado, con prominencias óseas en la superficie plantar y lateral.
Radiografía mostrando la destrucción de las articulaciones en un pie de Charcot
¿Cómo se trata el pie de Charcot?
El tratamiento conservador del pie de Charcot consiste en minimizar la rotura de las partes blandas y permitir la consolidación ósea, manteniendo al paciente con la mayor capacidad de caminar durante el proceso. Esto supone muchas veces tener que realizar reposo, elevar el miembro y realizar curas de las heridas, además de medicación para controlar las complicaciones. A veces, esto hay que acompañarlo de ortesis o yesos para evitar mayores deformidades. El tratamiento quirúrgico del pie de Charcot es la escisión de las prominencias óseas que causan la herida y limpiar la infección. Normalmente hay que realizar artrodesis e intentar realinear el pie dentro de lo que se pueda, para conseguir un pie plantígrado y estable.
La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.