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Pie plano del adulto | Insuficiencia del tibial posterior

El pie plano adquirido del adulto es una de las patologías que suscitan muchísima controversia en cuanto a cuál es el tratamiento o corrección apropiada.

Es una deformidad progresiva en el tiempo, debido normalmente a una insuficiencia del músculo tibial posterior, que produce una fatiga y una deficiencia de las estructuras que soportan el arco plantar. Como consecuencia se produce el hundimiento del arco interno del pie, seguido de una claudicación de estructuras tendinosas, de partes blandas  y óseas qué pueden llegar a un pie plano rígido muy doloroso.

pie plano adquirido en adulto 1

En etapas más avanzadas, se produce un valgo o pronación del talón (se vuelca hacia adentro) y abducción de antepié (se gira hacia afuera). Cuando está muy evolucionado se afecta el tobillo, por rotura del ligamento deltoideo y produciendo un tobillo en valgo muy inestable y doloroso.

Pie plano adquirido del adulto en el que vemos el hundimiento del arco del pie

Pie plano adquirido del adulto en el que vemos el hundimiento del arco del pie

Causas del Pie Plano Adquirido del Adulto

Existe controversia sobre la verdadera etiología del pie plano adquirido del adulto. La causa más frecuente de pie plano del adulto es la disfunción del tendón tibial posterior. Afecta sobre todo a mujeres de mediana edad, sedentarias y con sobrepeso. El envejecimiento del cuerpo empieza alrededor de los 25 años. El colágeno va perdiendo calidad, con lo que el efecto de la gravedad unido a la falta de firmeza de músculos, tendones, ligamentos, etc., hace que ciertas estructuras corporales claudiquen y empiecen a dar problemas.

Por esto, el músculo tibial posterior no puede realizar su función de supinación del retropié, flexión plantar del tobillo y aducción del mediopié, se va produciendo una deformidad progresiva con una pronación de la articulación subastragalina y un colapso del arco longitudinal interno. Como consecuencia, el músculo peroneo lateral largo pierde su efectividad para mantener la flexión plantar del primer metatarsiano, con lo que este se eleva y se produce una supinación secundaria del antepié. Debido a esto, la inserción del tendón de Aquiles permanece lateral a la articulación subastragalina, aumentando la fuerza pronadora (hacia adentro) de la deformidad y manteniendo el valgo de retropié, contribuyendo así a la deformidad de pie plano.

En el pie plano adquirido en adulto El pie progresivamente se hunde siguiéndole otras estructuras del pie y tobillo
El pie progresivamente se hunde siguiéndole otras estructuras del pie y tobillo pie plano adquirido en adulto

El pie progresivamente se hunde siguiéndole otras estructuras del pie y tobillo

La disfunción o rotura progresiva del tendón tibial posterior puede ser causa primaria del pie plano del adulto, o puede ser debido a otros factores como por ejemplo:

1.-Microtraumatismos repetidos en determinadas actividades deportivas,

2.-Artritis reumatoide como causa desencadenante de la ruptura.

3.-Entesopatías seronegativas que producen la alta incidencia de patología del tibial posterior.

4.-Trastornos de irrigación del tendón del tibial posterior produciendo su insuficiencia, como obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y el uso de corticoides.

Debido a que es una deformidad progresiva, el pie plano adquirido del adulto se clasifica dependiendo de las etapas o estadios por los que va pasando el pie sucesivamente.

Clasificación del pie plano del adulto

Estadio I: Tenosinovitis sin deformidad

En la etapa I, el tendón tibial posterior puede estar inflamado o desgarrado parcialmente y puede o no estar asociado a una enfermedad sistémica inflamatoria. El tendón está generalmente casi intacto. En la exploración física no existe deformidad, se produce una elevación del talón y hay una buena resistencia a la inversión y flexión plantar del pie.

El estadio I se divide en tres categorías:

  • IA: Enfermedad inflamatoria: el desgarro del tendón tibial posterior puede resultar de una enfermedad sistémica como la artritis reumatoide. La anatomía está intacta y suele haber una tenosinovitis. Esta tenosinovitis puede limpiarse mediante cirugía, realizando una tenosinovectomía.
  • IIB: Desgarro parcial del tendón tibial posterior con anatomía normal del pie: aquí el tratamiento es conservador con medicamentos, inmovilización con bota Walker o yeso y plantillas hechas a medida.
  • IIC: Desgarro parcial del tendón tibial posterior con retropie en valgo: puede haber una ligera desviación de menos de 5 grados en valgo del talón, existe una rotura incipiente y el tratamiento consiste en tenosinovectomia y osteotomía traslacional medial de calcáneo y plantillas a medida.

Estadio II: Ruptura parcial del tendón tibial posterior y pie plano flexible

En el estadio II del pie plano adquirido del adulto, hay una ruptura del tendón tibial posterior y el pie plano se aprecia clínicamente. Hay una debilidad para realizar la inversión y flexión plantar del pie, y una incapacidad para ponerse de puntillas en una sola pierna. Existen varias etapas o estadios de la etapa II:

  • IIA: Retropié valgo flexible.
  • IIB: Supinación del antepié flexible, resultante de colocar el valgo a neutro de talón, que provoca una supinación de antepié debido a la contractura del gastrocnemio.
  • IIC: Supinación del antepié fijo, como consecuencia de un retropie en valgo de larga duración.
  • IID: Abducción del antepié.
  • IIE: Inestabilidad del primer radio.

Estadio III: Valgo del retropié rígido

El retropié rígido lleva como consecuencia una abducción rígida de antepié. A su vez se subdivide en etapas:

  • IIIA: Retropié valgo rígido.
  • IIIB: Abducción del antepié rígida.

Estadio IV: Valgo de tobillo

Esto ocurre con una ruptura crónica del tendón tibial posterior y se asocia una ruptura del ligamento deltoideo, con inestabilidad medial del tobillo, llevando a un valgo de la articulación del tobillo. A su vez se subdivide en dos etapas:

  • IVA: Con valgo flexible de tobillo.
  • IVB: Con valgo rígido de tobillo.

 

En el pie diabético se produce un tipo de pie plano específico denominado pie de Charcot.

Síntomas tiene el pie plano del adulto

Dependiendo de la etapa en la que se encuentra, los síntomas pueden ser de leves molestias a un dolor invalidante para el paciente. Conforme la deformidad va progresando, el pie va desde una apariencia normal hasta una caída o colapso total del arco interno del pie y del tobillo.

El dolor en el pie plano del adulto puede impedir al paciente llevar una vida normal

El dolor en el pie plano del adulto puede impedir al paciente llevar una vida normal

En la exploración clínica en los primeros estadios podemos ver un pie de apariencia normal, con pinzamiento en la zona distal del peroné con el calcáneo por el valgo de retropié y conforme va evolucionando se produce un aplanamiento de la bóveda plantar o arco longitudinal interno, seguido de arrugas en la zona dorsal del tobillo con colapso del astrágalo asociado a un valgo de talón que va de flexible a rígido según la evolución. Podemos apreciar el signo de demasiados dedos por la abducción del antepié, e incluso hiperqueratosis o callos en la cabeza del astrágalo cuando la deformidad es severa. En el estadio IV hay un valgo de tobillo con inestabilidad y dolor importante al caminar.

¿Cómo se diagnóstica pie plano adquirido del adulto?

Además de la exploración física y clínica del paciente, existen una serie de pruebas que el podólogo realizará para ver la deformidad y la flexibilidad o rigidez que tiene el pie.

Entre estas pruebas están la exploración del tendón tibial posterior, exploración de los tendones peroneos, comprobar la flexión dorsal del tobillo, el test de Silverskiöld, el test de Hintermann, el test de ponerse de puntillas, el test de Jack, hipermovilidad del primer radio, supinación de antepié, acortamiento gemelar, etcétera.

Entre los estudios de imagen, las radiografías son la prueba de imagen que más nos va a ayudar a ver la deformidad estructural. En ella mediremos ángulos y ejes, y comprobaremos si existen articulaciones artrósicas.

La ecografía es muy efectiva y precisa, y nos permite detectar un tendón tibial posterior degenerado, tenosinovitis o roturas y es tan efectiva como la resonancia magnética.

El TAC nos dará una excelente visión de la anatomía ósea, pero poca resolución de tejidos blandos.

La resonancia magnética nos permitirá valorar la inflamación del tendón tibial posterior y valorar lesiones de partes blandas, como el ligamento en hamaca o de Spring, y el ligamento deltoideo.

Las radiografías son las pruebas de imagen más utilzadas para estudiar el pie plano del adulto
Las radiografías son las pruebas de imagen más utilzadas para estudiar el pie plano del adulto

Las radiografías son las pruebas de imagen más utilzadas para estudiar el pie plano del adulto

Tratamiento conservador del pie plano del adulto

El tratamiento conservador es aplicable a cualquier etapa o estadio del pie plano del adulto, independientemente de la deformidad, siendo los objetivos distintos dependiendo de cada paciente.

Cuando existe una tenosinovitis aguda, se puede realizar una ortesis de tobillo, como una Walker, aplicar frío y mandar medicamentos antiinflamatorios con reposo. Esto puede seguir con el uso de unas plantillas a medida y posteriormente ejercicios de estiramiento del tríceps sural y fortalecimiento del tibial posterior.

Las plantillas realizadas por el podólogo se adaptarán a cada tipo y etapa del pie plano

Las plantillas realizadas por el podólogo se adaptarán a cada tipo y etapa del pie plano

En casos más avanzados tal vez haya que confeccionar un calzado adaptado a la ortesis que necesite el paciente, y en ocasiones realizar una AFO. En los estadios finales las plantillas serán acomodativas y más blandas, sumadas a una tobillera para evitar la progresión de la deformidad.

 

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Tratamiento Quirúrgico del pie plano del adulto

El tratamiento quirúrgico estará indicado cuando hayan fracasado las medidas conservadoras, y también dependerá de la severidad y de las expectativas del paciente. Cuanto más flexible sea el pie más medidas conservadoras se pueden realizar en la cirugía.

Debido al gran número de alternativas quirúrgicas, la elección del procedimiento puede ser difícil y a veces el cirujano podólogo debe encontrar una combinación de técnicas apropiadas. Esto depende por supuesto de la severidad de la deformidad, el aspecto del pie y la flexibilidad del retropié y el antepié. Tal vez lo más importante a la hora de valorarlo, sea la flexibilidad del retropié sin que provoque al corregirlo a una posición neutra una supinación del antepié. Por supuesto hay que valorar la ruptura del tendón tibial posterior, el ligamento de Spring y el ligamento deltoideo.

Las técnicas quirúrgicas van desde intervenciones sencillas a complejas dependiendo del estadio evolutivo del pie plano del adulto

Las técnicas quirúrgicas van desde intervenciones sencillas a complejas dependiendo del estadio evolutivo del pie plano del adulto

Entre las opciones quirúrgicas para corregir el pie plano adulto adquirido están la tenosinovectomía del tendón tibial posterior, la osteotomía traslacional medial del calcáneo, la transferencia del tendón flexor largo común de los dedos, la artrorresis o artroeresis subastragalina o implante en el seno del tarso, la reparación del ligamento calcaneonavicular y la reparación capsuloligamentosa, la reparación de la tendinopatía insercional del tibial posterior o técnica de Kinder, el alargamiento del tendón de Aquiles, el alargamiento de los gemelos, el alargamiento de la columna lateral, la osteotomía del cuneiforme medial, procedimientos de artrodesis como la triple artrodesis y la doble artrodesis, y la reparación del desgarro del ligamento deltoideo en la etapa IV.

Radiografías pre y posquirúrgicas en la corrección del pie plano del adulto: vemos la alineación articular después de la cirugía (imagen intraoperatoria).

Radiografías pre y posquirúrgicas en la corrección del pie plano del adulto: vemos la alineación articular después de la cirugía (imagen intraoperatoria).

  • La paciente tras visitar a varios especialistas y no obtener ninguna solución, vino a la Clínica y se le diagnosticó de exóstosis subungueal y uña inc

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