Pie Equino Varo o Pie Zambo

Embriología del Pie Equino Varo o Pie Zambo

Las deformidades congénitas del pie y tobillo pueden producirse por alteraciones genéticas o por influencia de agentes externos. Para comprender la fisiopatología de las deformidades congénitas del pie y tobillo, y para determinar el tratamiento pertinente en cada caso, es imprescindible conocer los pormenores del crecimiento prenatal y el desarrollo del pie durante esta etapa de la vida. Según Ponseti, el pie zambo no es una deformidad embrionaria. Un pie que se está desarrollando normalmente se vuelve zambo en el segundo trimestre de embarazo. Mediante ultrasonido, se descubre muy raramente el pie zambo antes de la 16 semana de gestación.

Por lo tanto, como en la luxación congénita de cadera o la escoliosis idiopática del adolescente, el pie zambo es una deformidad de desarrollo.

Hacia la quinta semana del desarrollo intrauterino, los elementos del pie se encuentran ya en la etapa de blastema. Entre las semanas 5 y 6,30 todos estos elementos están presentes y comienzan a condrificar. En la novena semana, el metatarso y las falanges distales se aprecian como una cadena de huesos. En la semana 13, en el calcáneo se aprecia una zona de osificación pericondral lateral, y en el octavo mes en el astrágalo un centro de osificación. Por su parte, el escafoides del tarso no osifica hasta el tercer o cuarto de vida posnatal. A principios de la sexta semana del desarrollo intrauterino, las articulaciones siempre se aprecian como zonas intermedias homogéneas. La diferenciación de los tendones comienza ya en la sexta semana. Hacia la octava semana la mayoría de los ligamentos del pie del tobillo ya se han diferenciado y se aprecian como aglomeraciones de células.

Durante el crecimiento y desarrollo el proceso de maduración comienza en la vida fetal y continúa hasta la adolescencia. En cualquier momento de este periodo la acción de agentes intrínsecos y extrínsecos no asociados al código genético, pueden afectar al crecimiento y desarrollo del pie.
Dada las características específicas del pie en crecimiento, el proceso de maduración puede traer consigo afectaciones de la extremidad en desarrollo, porque pueden producirse alteraciones patológicas existentes. Sin embargo, durante el crecimiento se podría reducir o eliminar la incapacidad asociada a algunas anomalías, pero podría también reaparecer una deformidad o producirse una deformidad yatrogénica compensatoria después de un tratamiento.
Como las anomalías congénitas del pie pueden ser parte de un trastorno genético mendeliano, estas suelen asociarse a otras afecciones evidentes o en raros casos, son la única manifestación fenotípica de un síndrome generalizado.
Los trastornos hereditarios pueden ser dominantes o recesivos en cuanto a su forma de transmisión, y pueden producirse por la influencia de un autosoma o de un cromosoma sexual.

Incidencia del Pie Equino Varo o Pie Zambo

El pie equino varo o pie zambo, se presenta en aproximadamente uno de cada mil nacidos vivos. Aunque la mayoría de las veces la deformidad en equino varo del pie se produce como un caso aislado; se ha documentado que puede producirse en algunas familias de forma incompleta. En el 50% de los niños afectados la deformidad es bilateral.

El equinismo es uno de los componentes deformantes del pie equino varo

Etiología del Pie Equino Varo o Pie Zambo

Hay varias hipótesis sobre la causa del pie equino varo. Una de ellas plantea que existe un defecto del plasma germinal primario en el astrágalo y que ocasiona la flexión plantar rígida e inversión de este hueso, seguida de alteraciones de las partes blandas en las articulaciones y en los complejos musculotendinosos. Otros autores plantearon la posible influencia de una infección intrauterina por enterovirus, que afecta a las células de las astas anteriores dando la deformidad del equino varo del pie. Otros autores hicieron estudios de niños con pies equino varos y síndrome de bandas amnióticas, el 66% había nacido de madres que habían intentado el aborto en el primer trimestre de embarazo. Este autor señala que las hemorragias y lesiones del saco amniótico, responsable del síndrome de bandas, podría afectar también al desarrollo del pie.

En algunos países en desarrollo, los padres están sujetos a creencias poco reales; ellos creen que el problema del pie zambo es debido a sus pecados o que es debido a un castigo impuesto por algún acto de brujería, lo que hace que escondan a los niños y no reciban tratamiento a tiempo.

Desde un punto de vista clínico, los niños con pie equino varo presentan atrofia de la arteria tibial anterior, además de la evidente atrofia en la musculatura de la pantorrilla.

También se ha detectado durante la intervención quirúrgica a niños con pie equino varo idiopático, con ausencia de la arteria tibial posterior y/o una insuficiencia de la arteria pedia dorsal, lo cual debe servir como una señal de alerta ante una posible insuficiencia circulatoria.

El tamaño del pie equino varo puede ser de media talla o de una talla menor tanto de largo como de ancho.

Anatomía Patológica del Pie Equino Varo o Pie Zambo

Los tres componentes básicos del pie equino varo son las deformidades en equino, en varo y en aducción. Sin embargo, la magnitud de la deformidad varía mucho, y se puede ver entre una deformidad en la que todo el pie se encuentra en equino, varo y el antepié en aducción y se presente también una deformidad en pie cavo; y una deformidad de menor magnitud en la que el pie presenta una ligera desviación en equino y en varo.

Ejes y planos de movimiento en el pie y tobillo

El término de varo del talón se utiliza para movimientos de inversión y aducción del calcáneo, y el término de valgo del talón se utiliza para eversión y abducción del calcáneo.

El término supinación del antepié se utiliza para movimientos de inversión y aducción del mismo y el término pronación del antepié se utiliza para eversión y abducción del mismo.

Equino se refiere a un incremento en el grado de flexión plantar del pie.

Cavo hace referencia al incremento en la altura del arco plantar.

Reservaremos el término supinación para los movimientos combinados de aducción, flexión, e inversión, y el término pronación para los movimientos combinados de abducción, extensión y eversión.

El pie equino varo se acompaña de una torsión tibial interna, y las articulaciones del tobillo, mediotarsiana y subastragalina también se encuentran afectadas. Existe una deformidad con desplazamiento medial del navicular y del calcáneo con relación al astrágalo. El calcáneo y el navicular subyacentes al astrágalo, lo desplazan hacia una posición en equino, y desvían cabeza y cuello del astrágalo en dirección medial. El calcáneo queda invertido por debajo del astrágalo en su extremo posterior, desplazado hacia arriba y la tuberosidad anterior hacia abajo en dirección medial.

Gran componente de supinación de antepie en el pie equino varo

Existe una deformidad tridimensional ósea del complejo subastragalino en el pie equino varo. La relación del calcáneo con el astrágalo se caracteriza por una rotación anómala en los planos sagital, frontal y horizontal.

A medida que el calcáneo rota horizontalmente pivotando sobre el ligamento interóseo, se desliza por debajo de la cabeza y el cuello del astrágalo, por delante de la articulación del tobillo, y la tuberosidad calcánea se desplaza posteriormente hacia el maléolo peroneo. De esta forma la proximidad del calcáneo al peroné, resulta más bien de la rotación de la articulación astragalocalcánea en el plano horizontal, que de la desviación en equino.

El talón aparenta estar en varo porque el calcáneo rota a través del articulación astragalocalcánea en los planos frontal y horizontal. La articulación astragalonavicular se encuentra en una posición de inversión extrema como resultado del desplazamiento del navicular alrededor de la cabeza del astrágalo. El cuboides se encuentra desplazado en dirección medial sobre el calcáneo.

Pie equino varo, vista plantar

En el pie equino varo o pie zambo, la cabeza del astrágalo está en rotación interna con relación a la mortaja del tobillo, pero el cuerpo del astrágalo se encuentra en rotación externa en el interior de la mortaja. Existe también una deformidad en pronación del astrágalo, a la que se denomina torsión interna. El calcáneo se encuentra rotado internamente en gran medida por la carilla articular de la articulación calcáneocuboidea, lo que aumenta el grado de rotación interna del mediopie. Las contracturas y alteraciones de partes blandas ejercen fuerzas deformantes y dificultan la corrección de la deformidad ósea y la realineación de las articulaciones. A la realineación de la articulación astragalocalcánea se oponen el ligamento calcáneoperoneo, el retináculo peroneo superior, las vainas del tendón del músculo peroneo y el ligamento astrágalo calcáneo posterior. A la realineación de la articulación astragalonavicular se oponen el tendón tibial posterior, el ligamento deltoideo, el ligamento calcáneonavicular, toda la cápsula astragalonavicular, el ligamento astragalonavicular dorsal, el ligamento bifurcado el retináculo extensor inferior y en ocasiones el ligamento cubonavicular oblicuo. La rotación interna de la articulación calcáneocuboidea causa contractura del ligamento bifurcado (en forma de Y), el ligamento plantar largo, el ligamento calcáneocuboideo plantar, el ligamento navicular, el retináculo extensor inferior (ligamento cruzado), el ligamento calcáneocuboideo dorsal, y en ocasiones el ligamento cubonavicular.

La atrofia muscular es generalizada en la pierna. Se observa una relación e inserciones musculares normales, pero hay acortamiento tendinoso, lo que altera su trayecto y función, los únicos tendones elongados son los peroneos. El nudo maestro de Henry está engrosado y acortado al igual que el complejo ligamentario medial, por lo que se recomienda su liberación quirúrgica.

Los metatarsianos también suelen estar deformados y la desviación suele darse en las articulaciones tarsometatarsianas. Sin embargo, en ocasiones las articulaciones permanecen inalteradas, aunque la diáfisis de los metatarsianos están aducidas.

Cuando la deformidad en equino varo del pie no recibe tratamiento en mucho tiempo, se producen cambios adaptativos en los huesos a largo plazo. El alcance de dichos cambios depende de la severidad de las contracturas de las partes blandas y de los efectos de la marcha. Cuando se alcanza la madurez ósea, algunas de las articulaciones pueden fusionarse de manera espontánea, o podrían presentarse en ellas cambios degenerativos resultante de las contracturas.

Exploración Física del Pie Equino Varo o Pie Zambo

Debe obtenerse información sobre la historia familiar y realizar un examen clínico general de un bebé con pie equino varo, posterior a la evaluación hecha por el pediatra. El bebé debe estar completamente desnudo cuando se examina, primero en posición supina y luego en posición prona, con el fin de detectar posibles anomalías en la cabeza, cuello, pecho, tronco y columna vertebral.

Posteriormente, se deberá realizar un examen neurológico, seguido de la evaluación de movimiento del tronco y extremidades. El bebé debe ser examinado para detectar posibles anomalías en el rango de movimiento de caderas y rodillas.

La rigidez o limitación del movimiento en otras articulaciones diferentes a los pies, indica mal pronóstico, ya que a menudo significan formas limitadas de artrogriposis. Además, el pie equino varo muy corto o muy rígido puede ser la única manifestación de artrogriposis distal. Los pies en estos pacientes son muy rígidos y difíciles de corregir.

Frecuentemente este tipo de pies pueden requerir liberación quirúrgica de las articulaciones del tarso e incluso una talectomía. Deben medirse la longitud de las piernas y la circunferencia de los muslos e ingles. Los pliegues cutáneos de los muslos, el tobillo y el pie deben ser registrados, así como el grado de equino, varo, aducción del antepie, cavo y supinación.

La exploración del pie equino varo ha de realizarse sin ropa para valorar otras deformidades

Se debe registrar el grado de afectación de las siguientes anomalías: equino del talón, rigidez del tendón de Aquiles, circunferencia de la pantorrilla y la retracción proximal del músculo gastrosóleo, la inversión y aducción del calcáneo, y que porcentaje de la cabeza del astrágalo es subcutánea delante del maléolo lateral. La aducción del antepié se puede medir observando el pie desde la planta. El metatarso aducto grave no debe confundirse con el pie equino varo, ni tratarse como tal.

Los factores más importantes a considerar en la determinación del grado de severidad del pie equino varo son: la reducción en el tamaño y el grado de retracción proximal de los músculos de la pantorrilla; la severidad del equino y varo del talón; la rigidez de la aducción del antepie; el grado de desplazamiento medial del escafoides; y la profundidad los pliegues cutáneos en la cara posterior del tobillo y en la cara medial del pie. El grado de desplazamiento lateral del escafoides cuando se abduce el pie, es la pista principal del ortopedista. Se puede clasificar la severidad de los pies equino varo de acuerdo a la distancia entre el escafoides y el maléolo medial, en: severa (0-6 mm), moderada (7-12 mm) y leve (13-18 mm). En el pie normal la distancia es de 19 a 24 mm. La experiencia de un médico, es la mejor manera de evaluar la severidad de la deformidad.

Exploración Radiográfica del Pie Equino Varo o Pie Zambo

El análisis de las radiografías anteroposterior y lateral del pie también pueden ayudar al podólogo para determinar el grado de la deformidad y para evaluar el tratamiento.

Sin embargo, es difícil calcular la posición exacta de los huesos del tarso en las radiografías de los niños, porque los centros de osificación de los tres huesos del tarso visibles (calcáneo, astrágalo y cuboides) son pequeños, alargados y excéntricos. El escafoides, es el componente más desplazado de esta deformidad, pero no se osifica hasta la edad de 3 o 4 años. Hay que tener en cuenta que las radiografías al ser imágenes planas, no dan una fiabilidad total para evaluar una situación tridimensional. Las líneas diagnósticas y los ángulos deben ser tratadas con mucha cautela ya que puede mostrar cambios en el mismo ángulo por la visualización en un diferentes ejes.

Las radiografías forman parte de la valoración del pie equino varo antes, durante y después del tratamiento. En los niños que todavía no deambulan, las radiografías habituales son la anteroposterior y proyecciones laterales de ambos pies en dorsiflexión lateral forzada. Las radiografías AP y lateral estando el paciente en bipedestación pueden realizarse a los niños de mayor edad. Los ángulos más importantes que deben incluirse en la valoración del pie zambo son el ángulo astrágalo calcáneo en la radiografía AP; los ángulos astragalocalcáneo y tibiocalcáneo de la radiografía lateral y el ángulo astrágalometatarsiano.

Radiografía lateral en carga, el talón no apoya debido al equinismo

Los resultados de la radiografía suelen corresponderse bien con los de la exploración física del pie y con los de tratamiento no quirúrgico y quirúrgico. Deben tomarse radiografías durante el tratamiento para confirmar la corrección del pie zambo, no solo clínicamente sino también desde un punto de vista radiográfico. Uno de los axiomas de la cirugía ortopédica dice: “la causa más frecuente de recurrencia del pie equino varo es el pie equino varo no reducido y no corregido”. Cuando la deformidad es unilateral, el pie no afectado puede usarse como referencia para determinar el grado de corrección desde el punto de vista radiográfico.

El pie equino varo se puede dividir en 4 grados según los estudios y los resultados radiográficos. Los 4 grados: 0, 1, 2 y 3 se basan en la magnitud de la desviación del punto medio del cuboides con el eje longitudinal del calcáneo o más allá de la tangente definida por el por el borde del calcáneo. Según esta clasificación la deformidad de grado 1 no suele requerir cirugía, la deformidad de grado 2 en el quirófano supone una extensa liberación de las partes blandas y la deformidad de grado 3 requiere tratamiento quirúrgico mediante técnicas óseas y extensa liberación de partes blandas. Alrededor de un 25% de los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico es necesario liberar la articulación calcáneocuboidea.

Radiografía dorsoplantar en carga: gran deformidad de un pie equino varo ya estructurado de un niño sin tratar

Tratamiento Conservador del Pie Equino Varo o Pie Zambo

Colaboradora voluntaria en las misiones humanitarias pediátricas de El Salvador

El tratamiento inicial del pie equino varo no es quirúrgico. Se han propuesto varios métodos de tratamiento, entre ellos la colocación de una férula correctora, fijación con cinta adhesiva e inmovilización con yeso. El tratamiento consiste en una sesión semanal de manipulación e inmovilización con yeso durante las primeras 6 semanas de vida, y posteriormente una sesión de manipulación e inmovilización con yeso en semanas alternas hasta la corrección del pie, tanto en la exploración física como en las radiografías. El método que más se ha utilizado y que mejores resultados ha dado es el método Ponseti, que consiste en la colocación de una serie de yesos de forma programada.

Pie equino varo antes de colocar los yesos por el método Ponseti

A medida que el podólogo gana en experiencia puede llegar a predecir qué casos tendrá una buena respuesta a los tratamientos conservadores y cuáles no. Cuanto más rígida sea la deformidad inicial, mayor será la probabilidad de tener que aplicar tratamiento quirúrgico. Normalmente las deformidades en cavo y en aducción suelen ser fáciles de corregir. La necesidad de aplicar tratamiento quirúrgico se determina por la presencia o no de una deformidad en varo y un equino del retropié.

La corrección mediante manipulación e inmovilización con yeso o método Ponseti debe realizarse en el siguiente orden. Primero corrección de la aducción del antepié, seguidamente corrección de la deformidad en varo del talón y por último corrección de la deformidad en equino del retropié. La corrección debe realizarse en este orden para evitar la deformidad en mecedora mediante la dorsiflexión del pie por el retropié, en lugar del mediopié. Cuando se presenta una deformidad en mecedora, se coloca el antepié en flexión plantar nuevamente y se reanuda la inmovilización con yeso. En ocasiones la cirugía es necesaria en esta situación. La corrección de deformidades severas del tarso requiere simutáneamente, un desplazamiento gradual lateral del escafoides, el cuboides y el calcáneo, antes que estos puedan ser evertidos a una posición neutra. El escafoides debe ser llevado hacia abajo, desde su posición casi vertical bajo el maléolo medial, desplazarlo lateralmente, abducirlo y finalmente evertirlo a una posición horizontal, para alinearlo correctamente en frente de la cabeza del astrágalo. Simultáneamente, el cuboides, aunque menos desplazado que el escafoides, debe ser llevado lateralmente y abducido antes de ser evertido a su posición normal frente al calcáneo. Al mismo tiempo, el calcáneo deberá ser abducido en flexión bajo el astrágalo antes de ser evertido a una posición neutra.

Si se logra la corrección del pie equino varo cuando el niño tiene aproximadamente 6 meses de edad, es preciso documentar dicha corrección tanto por la apariencia clínica del pie como mediante una serie de radiografías seriadas. Seguidamente puede colocarse una ortesis de tobillo (OPT) o una férula a tiempo parcial en niños cuyas familias cumplan sin problemas el tratamiento indicado, hasta que el niño comienza a caminar.

En resumen:

1.-Todos los componentes de la deformidad tienen que ser corregidas simultáneamente con la excepción del equino que debe corregirse al final.

2.-El cavo que resulta de una pronación del antepié en relación con el retropié, es corregido cuando el pie es abducido al supinar el antepié, colocándolo en una adecuada alineación con el retropié. En la mayoría de los pies equino varos, la deformidad en cavo no involucra flexión de todo el antepié. Más bien, existe una flexión plantar excesiva del primer metatarsiano.

3.-Mientras todo el pie se mantiene en supinación y flexión, puede ser cuidadosa y gradualmente abducido alrededor del astrágalo, el cual queda fijo en el tobillo aplicando presión con el pulgar contra la cara lateral de la cabeza del astrágalo y el dedo índice contra la superficie posterior del maléolo lateral.

4.-El varo del talón y la supinación del pie serán corregidos cuando el pie este completamente abducido, en rotación externa máxima alrededor del astrágalo. El pie no debe evertirse, la abducción excesiva debe de evitarse en casos de pie equino varo complejo.

5.-Ahora el equino puede ser corregido con dorsiflexión del pie. El tendón de Aquiles puede requerir una tenotomía percutánea para facilitar esta corrección. El alargamiento tendinoso abierto es a veces necesario.

La tasa de éxito de la manipulación e inmovilización con yeso según se ha publicado oscila entre el 15 y el 80%. Según Ponseti tuvieron resultados buenos en el 89% de los pies; en una valoración de 33 años de tratamiento en el 70% de los pacientes fue necesario realizar tenotomía del tendón de Aquiles.

La técnica de Ponseti de manipulación inmovilización con yeso, seguida de un estiramiento abierto el tendón de Aquiles y una liberación posterior limitada del tobillo da muchísimos mejores resultados a largo plazo. La técnica de movilización de Ponseti necesita de una liberación muchas veces posteromedial. La magnitud de la deformidad, la edad del paciente y la aplicación previa de un tratamiento son los factores que influyen en la recurrencia o no de la deformidad. Un factor determinante de malos resultados es empezar el tratamiento en niños mayores de 7 años de edad y familiares que no siguieron las pautas de tratamiento.

La meta del tratamiento es reducir o eliminar todos los componentes de la deformidad en equino varo, para que el paciente tenga un pie funcional, libre de dolor, con apariencia normal, plantígrado, con buena movilidad, sin callosidades y que no requiera de modificaciones en el calzado. No se puede lograr un pie completamente normal y esto no debe ser la meta.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Tratamiento Quirúrgico del Pie Equino Varo o Pie Zambo

El tratamiento quirúrgico del pie equino varo o pie zambo está indicado en los casos de deformidad que no responde al tratamiento conservador mediante manipulación e inmovilización. A menudo en niños con pie equino varo rígido de gran magnitud, ha logrado corregirse el antepié mediante un tratamiento conservador, pero el retropié permanece fijo y ha permanecido el varo y el equino en la deformidad.

El tratamiento quirúrgico del pie equino varo debe ajustarse a la edad del paciente y a las características de la deformidad de cada niño particular. Estos pacientes pueden tener artrogriposis periférica y deben ser estudiados cuidadosamente.

Incisión modificada de Turco para evitar retracciones de la piel y los tejidos

El tiempo óptimo para la realización del tratamiento quirúrgico en los pacientes con pie equino varo es un tema controvertido. Algunos cirujanos prefieren corregir la deformidad cuanto antes entre los 3 y 6 meses de edad, mientras que otros prefieran aplazar la operación hasta que el niño tenga 9 o 12 meses de edad. La cirugía temprana tiene mayor riesgo de rigidez y grandes cicatrices retráctiles.

Pasos quirúrgicos de una de las técnicas en la corrección del pie equino varo

La cirugía pediátrica del pie zambo requiere de un enfoque total de cada caso, concentración, experiencia clínica y un equipo quirúrgico experimentado. Cada niño es un desafío único y aunque los protocolos se apliquen, los resultados son proporcionales a la habilidad del cirujano y del asistente, al manejo postoperatorio, así como al cumplimiento del posoperatorio del paciente y de los padres.

Los capítulos de libros de texto y los artículos de revistas abundan detallando una experiencia global en el manejo del pie equino varo. La literatura escrita subraya exhaustivamente el desafío del manejo quirúrgico del pie equino varo, en el que existe tal variabilidad en los factores tales como la edad del paciente, la rigidez, la cirugía previa y los medios económicos que cada caso es esencialmente único. Estos factores afectan directamente al resultado.

Las deformidades rígidas y los cambios degenerativos producidos por el tiempo hacen necesaria a veces realizar una talectomía para conseguir un pie que pueda apoyar en el suelo y calzarse sin dolor.

Aunque se han propuesto distintos métodos para evaluar los resultados del tratamiento del pie zambo idiopático, en la actualidad cada equipo quirúrgico se rige por sus propios criterios. Es muy difícil cuantificar el grado de rigidez y, evidentemente, los resultados serán distintos en función de lo estrictos que seamos en la valoración. Algunos autores encuentran una tasa alta de buenos resultados aplicando un criterio morfológico, que desciende al examinar posteriormente las radiografías.

Los padres deben saber que el pie zambo nunca será un pie totalmente normal. Se consigue un pie alineado, plantígrado, que permita una marcha sin dolor y al paciente una vida normalizada. Un enfoque honrado y real desde el inicio evitará desacuerdos y frustraciones tardías. Los padres de todos los niños con pie equino varo pueden estar seguros de que su bebé, cuando es tratado por manos expertas, tendrá un pie funcional, plantígrado, de aspecto normal, que no requiere de zapatos especiales y con una movilidad bastante buena.

Casi todos los pies zambos que han fallado en el tratamiento conservador, requieren una liberación medial y posterior.

Incisión para la relajación posteromedial en un pie equino varo

La liberación plantar y lateral son evaluadas intraoperaoriamente, basándose en los factores específicos de cada paciente tales como rigidez, cirugía previa y edad del paciente. La liberación completa y la realineación articular en la cirugía de pie zambo nos ha llevado a fracasar en niños mayores o tener resultados menos gratificantes, causando más trauma quirúrgico.

Una talectomía con una liberación posterior y medial cuando está indicado, y una artrodesis calcáneocuboidea de la columna lateral en cuña, son las maneras más eficaces de mejorar la función una vez que un paciente ha alcanzado 8 años.

A veces es necesario realizar una liberación del abductor.

Pie equino varo o zambo antes y después de la cirugía.

Corrección después de la cirugía: un pie que puede apoyar y calzarse sin dolor

Colaboradora como cirujano en las misiones humanitarias pediátricas de El Salvador, con la ONG “Healing the Children”