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Pie Cavo

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¿Qué es un pie cavo?

El término pie cavo se utiliza para un pie de arco muy elevado que no se aplana normalmente, sino que mantiene su forma durante el apoyo del peso corporal. Es difícil definir con precisión el pie cavo desde un punto de vista radiográfico, pues en la conformación de la deformidad intervienen varios componentes del antepié y del retropié. La mayor deformidad puede localizarse en el antepié, en el retropié o en ambos.

Pie cavo con dedos en martillo y garra por enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Pie cavo con dedos en martillo y garra por enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Biomecánica del pie cavo

Independientemente de la causa de la deformidad, las repercusiones biomecánicas del pie cavo son similares en todos los casos. Las zonas de apoyo de carga situadas debajo de las cabezas de los metatarsianos y del talón aumentan, con lo que se elevan las fuerzas de presión que recaen en ambos lugares de la zona plantar.

El eje de la articulación subastragalina se hace más vertical y la cabeza del astrágalo tiende a permanecer por encima de la apófisis anterior del calcáneo. Como resultado se reduce la movilidad de esta articulación durante la marcha, y al igual que la articulación subastragalina transversal, se torna más rígida a la capacidad del pie de absorber el impacto del peso corporal durante la marcha. Los pies cavos son casi siempre más rígidos que los de características normales.

Pie cavo en el que vemos el varo de calcáneo clínica y radiológicamente

Pie cavo en el que vemos el varo de calcáneo clínica y radiológicamente

Por otra parte, debido a la deformidad en garra (dedos en martillo) y a la hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas (metatarsalgia), los dedos de los pies no participan en el soporte de carga durante la fase propulsiva de la marcha, por lo que disminuye la fuerza de empuje. La aponeurosis plantar funciona como el mecanismo de un torno durante la elevación del arco longitudinal, la flexión plantar de los metatarsianos y la inversión del calcáneo. A esto se le llama mecanismo de Windlass (ver en fascitis plantar). En los pies cavos, estas tres afectaciones están presentes de manera constante y la aponeurosis plantar permanece contraída.

La distribución de la debilidad muscular en el pie varía según la causa de la deformidad en el pie cavo. Sin embargo, es común que la contracción del músculo tibial posterior, en casos con debilidad del peroneo lateral corto, produzca aducción del pie. La aducción de los metatarsianos intensifica la ya excesiva presión que recae sobre la columna lateral del pie, lo que puede generar reacciones de sobrecarga en el quinto metatarsiano (juanete de sastre).

¿Cuál es la causa qué produce el pie cavo?

El elemento que se reproduce de forma constante en todos los tipos de pie cavo es el desequilibrio de las fuerzas musculares. Siempre se ha buscado intentar atribuir a todos los tipos de pie cavo, su relación con una lesión neurológica. La verdad es que es mejor considerar el pie cavo como el resultado de diversos tipos de lesiones neurológicas sutiles por lo que cada caso debe valorarse de forma individual.

Existen pies cavos llamados idiopáticos o sin diagnóstico preciso en los que no se aprecia lesión neurológica. Aun así, la mayoría de los pacientes con pie cavo presenta alguna afectación neurológica, por lo que es vital realizar una exploración neurológica exhaustiva. Muchos de ellos son producidos por la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y en otros hay lesiones de la médula espinal, como en el caso de la siringomielia. Por lo tanto los cirujanos podólogos especialistas en pies y tobillos deben estar alerta para diagnosticar lesiones neurológicas sutiles, o tal vez derivar a un especialista para un estudio neurológico más profundo.

Causas de pie cavo (imagen de Coughlin, Mann)

Causas de pie cavo (imagen de Coughlin, Mann)

¿Qué tipos de deformidades se producen en el pie cavo?

En el pie cavo existen un gran número de variables anatómicas. El pie cavo se debe de considerar como un grupo de deformidades que tienen en común la elevación anormal del arco longitudinal, pero las deformidades óseas y de partes blandas varían de manera extraordinaria. Dichas deformidades pueden ir desde una leve deformidad en pie cavo del pie, con dedos en garra flexible como única afección de importancia, hasta una deformidad con rigidez intensa acompañada de trastornos en la carga del pie como callosidades (metatarsalgia), laxitud lateral del tobillo (esguinces de tobillo), dolor y reacciones de sobrecarga cómo lesiones en los peroneos e inestabilidad de tobillo. Veremos por separado cómo se deforman las distintas partes del pie.

Patología de retropié en el pie cavo

Las deformidades óseas pueden ser más importantes en el retropié, en el antepié o en ambos a la vez. El término de retropié cavo designa una elevación pronunciada del eje longitudinal del calcáneo, por lo general mayor de 30 grados en un pie cavo. El retropié cavo fue una deformidad muy frecuente en los tiempos en los que la poliomielitis tenía magnitudes epidémicas. Esto daba  debilidad de los músculos gemelos y a menudo quedaban ilesos el tibial anterior y los músculos intrínsecos del pie. El desequilibrio de fuerza resultante produce un gran aumento de la altura del ángulo del calcáneo y posteriormente contractura de las partes blandas. La deformidad del pie cavo en el retropié en su forma pura es menos frecuente hoy en día. La elevación pronunciada del calcáneo puede encontrarse como parte una deformidad combinada en casos de pie cavo idiopático, en los que no se ha podido determinar la causa neurológica.

Retropié cavo varo: vemos el aumento del arco y el varo de talón.

Retropié cavo varo: vemos el aumento del arco y el varo de talón.

Patología de antepié en el pie cavo

El antepié cavo es una deformidad en flexión plantar de los metatarsianos, de concavidad máxima en la columna medial del pie. A su vez el antepié puede estar aducido (hacia adentro). El problema principal en el antepié cavo es que la deformidad del antepié causa la deformidad en varo de retropié, que es secundaria.

La causa más frecuente de retropié cavo puro es la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, en la que el funcionamiento del músculo peroneo lateral largo no se ve afectado, mientras que el tibial anterior pierde su función. La fuerza sin resistencia a la flexión plantar del peroneo lateral largo mueve hacia abajo la cabeza del primer metatarsiano, mientras que la parte lateral del retropié permanece relativamente inalterada. El pie es comparable a un trípode cuyos puntos de apoyo son el talón, el primer y el quinto metatarsiano. Si el primer metatarsiano está hundido y el quinto metatarsiano no está afectado, se produce una deformidad en supinación, que puede llevar al retropié a una deformidad en varo (ver ejes y planos de movimiento en pie equinovaro).

En las radiografías laterales tomadas con el paciente en carga, la presencia de un retropié cavo puede determinarse trazando líneas a lo largo de los ejes longitudinales del primer metatarsiano y el astrágalo: el ángulo entre el astrágalo y el primer metatarsiano debe ser de 0.

Radiografía lateral en un pie cavo

Radiografía lateral en un pie cavo

En muchos casos durante las etapas iniciales del desarrollo de un retropié cavo, la deformidad permanece relativamente flexible. Probablemente el arco no se aplane cuando el paciente se apoya sobre el pie, pero esta postura invariable se debe a la acción de las fuerzas musculares y no a la presencia de estructuras óseas o contracturas articulares. A medida que transcurren los años y la patología, la cápsula y el ligamento interóseo de la articulación subastragalina se contraen, la deformidad del retropié que antes era flexible se torna rígida. En algunos casos de retropié cavo inicial, la corrección quirúrgica del retropié restaura el equilibrio del pie. En tales casos para determinar si el retropié aún es flexible o no, puede realizarse la prueba del bloque de Coleman. Esto se realiza con el paciente de pie y colocando debajo de la columna lateral del retropié bloques de libros o algo que vaya aumentando la columna lateral. Así la cabeza del primer metatarsiano queda libre para descender por el otro lado del bloque. El explorador se colocará detrás del paciente y mirará si la articulación subastragalina permanece flexible, lo que producirá una caída del primer metatarsiano y el talón se alineará adoptando una posición neutra o en ligero valgo. Si el retropié está rígido el varo del mismo permanecerá fijo.

Patología de las articulaciones metatarsofalángicas en el pie cavo

Las deformidades en el pie cavo de las articulaciones metatarsofalángicas pueden ser muy variables en función de su grado y rigidez. Pueden ser leves, como la deformidad en garra de las articulaciones metatarsofalángicas asociada a una flexión leve de las articulaciones interfalángicas (dedo en martillo), o puede manifestarse como deformidades rígidas en martillo o garra del primer dedo. Cuando existe una marcada deformidad rígida en garra del primer dedo, las fuerzas de los músculos extensores extrínsecos del dedo, mantienen las cabezas de los metatarsianos en flexión plantar. Es importante destacar que el tejido adiposo plantar se desplaza en dirección distal, en los casos de deformidad marcada; a medida que aumenta la deformidad en extensión de los dedos, la deformidad no solo conduce a las cabezas de los metatarsianos a una flexión plantar sino que las priva de la capa de tejido adiposo que normalmente le sirve de amortiguación, produciendo callosidades y metatarsalgia.

Pie cavo con dedos en martillo y luxación de las articulaciones metatarsofalángicas

Pie cavo con dedos en martillo y luxación de las articulaciones metatarsofalángicas

Patología de las partes blandas en el pie cavo

Generalmente, en todos los tipos de pie cavo se produce, con el tiempo, contractura de la aponeurosis plantar produciendo fascitis plantar. Es importante recordar que desde un punto de vista anatómico, la aponeurosis plantar o fascia plantar es mucho más firme en la cara medial del pie. A medida que aumenta la contractura, ésta no solo mantiene elevado el arco longitudinal, sino que aduce el retropié y mantiene en inversión el calcáneo. Aunque las correcciones quirúrgicas óseas pueden relajar de manera secundaria la fascia plantar alterando la forma del arco, no se suelen realizar como tratamiento único. Siempre debe mantenerse en cuenta la participación de la fascia plantar en el mantenimiento de la deformidad.

El tendón de Aquiles suele estar afectado, y puede acompañarse de acortamiento gemelar y pie equino.

Pie cavo con retracción del tendón de Aquiles, causante de pie equino

Pie cavo con retracción del tendón de Aquiles, causante de pie equino

¿Qué enfermedades pueden causar un pie cavo?

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth es la afección más frecuente asociada a un pie cavo, por lo que debe considerarse su posible presencia en todo paciente que presente esta deformidad. La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth no es una entidad única, sino un grupo heterogéneo de afecciones, causadas por defectos hereditarios de una de las proteínas constituyentes de la vaina de mielina de los nervios periféricos. Se trata del trastorno hereditario más frecuente de los nervios periféricos, aunque representa un trastorno genético esporádico en la mitad de los casos. Los pacientes que tienen la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tienen la misma esperanza de vida que cualquier persona, pero tienen deformidades del pie y tobillo y debilidades motoras importantes causantes de dolor durante su vida. También se le ha denominado atrofia muscular progresiva o atrofia muscular peronea, y existen varios subtipos en la clasificación en esta enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

Radiografía de paciente con pie cavo afectado de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Radiografía de paciente con pie cavo afectado de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Las deformidades del pie en la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, no resultan de la debilidad absoluta de las unidades motoras que inervan el pie, sino de un desequilibrio relativo en ellas. La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth se caracteriza por una distribución específica de la debilidad motora, en la cual la musculatura de los compartimentos anterior y lateral de la pierna está afectada de manera selectiva, salvo en algunas ocasiones. Esta enfermedad casi siempre afecta al músculo peroneo lateral corto, pero no al peroneo lateral largo. En el compartimiento anterior, puede ocurrir que el extensor largo del primer dedo permanezca ileso, mientras que el tibial anterior esté afectado.

Las causas de la distribución en la debilidad motora en los casos de Charcot-Marie-Tooth todavía son poco conocidas. Se produce la denervación selectiva en ciertos músculos del compartimento anterior y lateral, mientras que los músculos del compartimiento posterior solo se afectan en casos muy avanzados.

Biomecánicamente, lo que ocurre es que el peroneo lateral largo que funciona con normalidad realiza la flexión plantar del primer metatarsiano, mientras que el tibial posterior que está denervado y debilitado es incapaz de realizar la dorsiflexión antagonista. Como resultado, la cabeza del primer metatarsiano desciende y se produce un pie cavo. Una contractura en pie equino se forma cuando el tibial anterior es incapaz de actuar como antagonista de los músculos gemelos. La musculatura extrínseca de los dedos hace que estos se coloquen en martillo, ya que la musculatura intrínseca está denervada, lo que ocasiona el descenso de la cabeza de los metatarsianos y la elevación del arco plantar. La supinación y aducción del pie empeora porque el peroneo lateral corto está debilitado y no ofrece oposición al tibial posterior. De los casos donde el extensor largo de los dedos permanece ileso, la deformidad en garra del primer dedo empeora aún más, debido a que el paciente utiliza el extensor largo para dorsiflexionar el pie y compensar la disfunción del tibial anterior debilitado.

El tratamiento quirúrgico no se diferencia de otros tipos de pie cavo siempre y cuando se tenga en cuenta las unidades motoras que están funcionales o no. La enfermedad es progresiva en el tiempo por lo que podemos encontrarnos en estadios iniciales, un pie cavo flexible que se va convirtiendo en rígido con el paso del tiempo. El objetivo principal del tratamiento quirúrgico precoz en la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth debe ser la transferencia de tendones y no la elongación de las unidades motoras, excepto en el fraccionado del tibial posterior y alargamiento del tendón de Aquiles.

Osteotomía de Dwyer para tratar un pie cavo

Osteotomía de Dwyer para tratar un pie cavo

Poliomielitis

La poliomielitis es causada por un virus que produce debilidad de la extremidad inferior por destrucción de las neuronas motoras. Las principales deformidades que produce la poliomielitis en el pie cavo, es un retropié cavo debido como consecuencia de la parálisis del conjunto de sóleo-gemelos, mientras que  en el compartimento posterior la musculatura intrínseca y el tibial anterior están ilesos.

Se produce también un antepié cavo debido a la afectación del músculo tibial anterior, sin afectación de sóleo-gemelos. Esto produce un hundimiento del primer radio y una deformidad en cavo, como el peroneo lateral largo ejerce oposición el primer radio, queda en flexión plantar; a esto se suma el extensor largo del hallux que mantiene su función y hace una garra del primer dedo, hundiendo todavía más la cabeza del metatarsiano.

Puede asociarse a otras deformidades; por ejemplo cuando está afectado el tibial posterior lo que ocurre es un aplanamiento del pie y se produce progresivamente un pie plano valgo y no un pie cavo.

Otras lesiones neurológicas que producen pie cavo

Entre ellas tenemos la Ataxia de Friedreich, las ataxias cerebrales hereditarias, el síndrome de RoussyLèvy, la atrofia muscular espinal, los tumores de médula espinal, la siringomielia, la diastematomielia, las disrafias espinales y la parálisis cerebral infantil.

Paciente intervenido de pie cavo con Ataxia de Friedreich: la deformidad que es progresiva tiene tal fuerza muscular que ha doblado el tornillo colocado 4 años antes

Paciente intervenido de pie cavo con Ataxia de Friedreich: la deformidad que es progresiva tiene tal fuerza muscular que ha doblado el tornillo colocado 4 años antes

También se puede producir un pie cavo varo postraumático después de una lesión accidental o por aplastamiento.

Pie cavo congénito

El pie cavo congénito puede ser una deformidad residual de un pie equino varo que no ha evolucionado a una deformidad más severa.

El pie cavo también puede ser idiopático, es decir de causa desconocida. Puede manifestarse por rigidez de retropié, fracturas por sobrecarga de la columna lateral, inestabilidad de tobillo y síntomas relacionados con metatarsalgias y dedos en martillo.

Tratamiento conservador del pie cavo

En muchas ocasiones el pie cavo es estable y evoluciona muy lento, por lo que los tratamientos conservadores en los estadios iniciales son muy eficaces. Sin embargo, en los casos en los que se aprecia durante la evolución un deterioro y una rigidez progresiva, hay que instalar cuanto antes del tratamiento quirúrgico, para evitar deformidades severas y tener que recurrir a una cirugía con osteotomías o fusiones.

La visita al podólogo es una rutina que el paciente con el pie cavo debe realizar con frecuencia. Es muy importante durante el tratamiento conservador, realizar ejercicios de estiramiento, en especial haciendo hincapié en la eversión y la dorsiflexión, debido al equinismo que existe. La metatarsalgia puede tratarse con ortesis plantares, y la deformidad de dedo en martillo con ortesis de silicona para los dedos.

Plantilla a medida realizada por el podólogo tras hacer un estudio biomecánico de la marcha

Plantilla a medida realizada por el podólogo tras hacer un estudio biomecánico de la marcha

A veces es necesario una ortesis tobillo-pie articulada o rígida según la deformidad. El objetivo del tratamiento conservador es lograr un pie plantígrado, con una distribución de soporte de carga que evite dolores y si es necesario que evite el tratamiento quirúrgico.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Tratamiento quirúrgico del pie cavo

El objetivo del tratamiento quirúrgico del pie cavo es por supuesto, lograr un pie plantígrado y estable. Cuando el pie es flexible posiblemente sea suficiente con las técnicas quirúrgicas de partes blandas, como la liberación de la fascia plantar acompañada o no de una transferencia de tendones. A veces en un paciente joven, puede ser necesario repetir el tratamiento quirúrgico durante su crecimiento, con el fin de mantener la corrección del pie y evitar la formación de deformidades óseas. En algunas enfermedades como la artrogriposis la deformidad es progresiva a pesar del tratamiento quirúrgico apropiado.

Cuando en un pie cavo flexible existe una deformidad ósea específica que impide una posición plantígrada (como una plantarflexión del primer radio, una dorsiflexión excesiva o varo del calcáneo), la deformidad ósea puede corregirse mediante osteotomías y tratamiento quirúrgico de las partes blandas.

Antes y después de la cirugía para corregir la aducción del antepié en un pie cavo

Antes y después de la cirugía para corregir la aducción del antepié en un pie cavo

No existe un modelo de abordaje sencillo y aplicable a todos los pies cavos. La clave al tomar la decisión quirúrgica, es adoptar las técnicas necesarias según el tipo específico de deformidad presente en cada paciente, ya que se pueden combinar las deformidades rígidas y flexibles, en cuyo caso habrá que realizar una combinación de partes blandas y óseas para corregir el pie cavo.

Entre las técnicas para la corrección con cirugía del pie cavo están:

1.-Liberación de la fascia plantar o denudación de Steindler.

2.-Técnica de Jones para el primer dedo.

3.-Transferencia del peroneo lateral largo sobre el corto.

4.-Corrección de los dedos en garra.

5.-Osteotomía de dorsiflexión del primer metatarsiano.

6.-Osteotomía de calcáneo de Dwyer.

7.-Osteotomía semilunar o deslizante de calcáneo (Samilson).

8.-Doble artrodesis.

9.-Triple artrodesis.

10.- Alargamiento del tendón de Aquiles y/o gastrocsóleo.

11.- Transferencia del tendón tibial posterior.

12.- Corrección multiplanar del mediopié.

Radiografías intraoperatorias: osteotomías dorsiflexoras y corrección de dedos en martillo

Radiografías intraoperatorias: osteotomías dorsiflexoras y corrección de dedos en martillo

Corrección quirúrgica de pie cavo anterior: antes de la cirugía dedos en martillo y luxación de los metatarsianos que han quedado alineados después.

Corrección quirúrgica de pie cavo anterior: antes de la cirugía dedos en martillo y luxación de los metatarsianos que han quedado alineados después.

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