Tumores Óseos y de Partes Blandas en Pie y Tobillo.

¿Cómo valoramos los tumores en pie y tobillo?

La evaluación de los tumores del pie y tobillo comprende una anamnesis exhaustiva, una exploración física minuciosa y los estudios radiológicos apropiados.

Las lesiones del pie y tobillo presentan manifestaciones precoces debido al hecho de que las partes blandas que cubren estas zonas son de poco espesor. Normalmente, son palpables incluso las más pequeñas. Las lesiones dorsales producen síntomas a causa de la presión de los zapatos sobre la fina piel del dorso del pie, mientras que las lesiones plantares se agravan por el apoyo del peso corporal; también puede producirse dolor o incomodidad, incluso en lesiones pequeñas, como resultado de defectos mecánicos en los mecanismos de deslizamiento de los músculos y tendones cuando están muy apretados. No obstante, no todas las lesiones son dolorosas o pequeñas. La afirmación de que las lesiones benignas son indoloras y las malignas son dolorosas es incorrecta. Igualmente el tamaño no crece con la malignidad. El sarcoma sinovial es un triste ejemplo: puede ser una lesión pequeña e indolora que ha estado presente durante meses o años.

Durante la exploración física, el podólogo debe advertir si la lesión está adherida a la piel, a los tendones o al hueso. No obstante el diagnóstico basado en la palpación por sí solo es muy poco fiable. La consistencia de los tumores depende con frecuencia de la tensión que estos ejercen sobre los tejidos circundantes. Incluso un ganglión puede ser suave, firme y duro.

La transiluminación y la auscultación proporcionan información adicional para la evaluación de las lesiones vasculares y de las que contienen líquidos. La aspiración cautelosa de presuntos gangliones es un método fácil y aceptable para confirmar el diagnóstico de los tumores en pie y tobillo, pero si no se obtiene el líquido típico de los gangliones, el podólogo no debe suponer que el líquido era demasiado espeso y por eso no puede aspirar. Debe considerarse la posibilidad de que la lesión sea un tumor sólido y de otras características.

Valoración radiológica de los tumores de tobillo y pie

El objetivo de las técnicas de diagnóstico por imagen es hacer un diagnóstico diferencial, determinar la estadificación y planificar la biopsia y el tratamiento adecuado. Las radiografías simples anteroposterior y laterales continúan siendo las pruebas de diagnóstico por imagen que más información brindan sobre las lesiones óseas.

Por su apariencia, las lesiones óseas se pueden considerar en ocasiones, de patrón geográfico o localizadas o de patrón infiltrante o diseminadas. El patrón geográfico es una pérdida ósea concéntrica, con bordes bien delimitados entre el tejido óseo normal y el anómalo, como el que se observa en los tumores óseos de células gigantes. El patrón infiltrante es más difícil de identificar, pues existe solamente una diferencia sutil entre el tejido óseo normal y el anómalo y, por lo general, se acompaña de una elevación perióstica, similar a la de las lesiones de la médula ósea.

El tipo de matriz producido por el tumor también proporciona indicios para el diagnóstico del tumor de pie y tobillo. La mineralización de los cartílagos forma puntos y anillos mientras que la mineralización osteoide es más borrosa.

¿Qué diagnóstico por imagen hay para los tumores?

• Las radiografías pueden ofrecer información importante incluso en el caso de tumores de partes blandas de pie y tobillo. En ella se puede apreciar la densidad grasa y la presencia de calcificaciones de partes blandas. Debe tenerse en cuenta para realizar el diagnóstico. La tomografía axial computarizada proporciona a veces información adicional sobre la penetración de las lesiones más allá de la placa subcondral.

• La gammagrafía ósea se utiliza para descartar posibles lesiones óseas adicionales, para identificar lesiones que pudieran ser visibles en las radiografías convencionales y para proporcionar información sobre la intensidad de la captación local de un radiofármaco. En la lesión especifica la gammagrafía ósea es sensible a las enfermedades inflamatorias, la sinovitis y a traumatismos antiguos no referidos y que pueden producir osteoporosis. La gammagrafía también suministra cierta información sobre las lesiones de partes blandas. Las lesiones de partes blandas que muestran una captación aumentada podrían ser benignas o malignas; sin embargo, las lesiones que no muestran captación en la gammagrafía son siempre benignas.

La Radiografía y la Gammagrafía son pruebas de imagen para valorar los tumores en pie y tobillo

• La angiografía puede ofrecer información sobre la proximidad de lesiones a los vasos, músculos y nervios. No obstante, su función se ha limitado con el TAC y con la resonancia magnética, ya que el TAC es superior en cuanto a que permite apreciar mejor los detalles óseos en las proyecciones transversales y, usada con contrastes vasculares, permite una valoración adecuada también de partes blandas.

• La resonancia magnética ofrece detalles superiores de las partes blandas en múltiples planos, y define si existe afectación medular de las lesiones óseas. Estas sofisticadas pruebas de diagnóstico por imagen son utilizadas principalmente para la localización anatómica de las lesiones, como parte de la planificación preoperatoria.

• La ecografía es un medio diagnóstico que nos ayuda a detectar sobre todo lesiones tumorales en las partes blandas del pie.

• El PET-TAC (Positron Emission Tomography) es capaz de detectar y analizar en 3 dimensiones el interior del cuerpo, a través de la inyección de radiofármacos. El PET permite estimar los focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo.

Clasificación de los tumores de pie y tobillo

La estadificación (clasificación según gravedad/ evolución) preoperatoria de las lesiones proporciona la base para el tratamiento quirúrgico definitivo y del pronóstico a largo plazo.

La estadificación de los tumores integra la información radiográfica, histológica y clínica para la clasificación de los tumores. Dicha estadificación de los tumores puede utilizarse tanto para las lesiones óseas como para las de partes blandas del pie y tobillo.

Lesiones benignas de pie y tobillo

Los tumores benignos pueden clasificarse de la forma siguiente:

1.- Estadio 1: las lesiones son estáticas o tienden a remitir espontáneamente.

2.- Estadio 2: las  calcificaciones tienen una apariencia radiográfica más invasora, son menos maduras histológicamente y muestran indicios de crecimiento continuo.

3.- Estadio 3: las lesiones son localmente invasoras e histológicamente inmaduras y muestran un crecimiento progresivo no limitado por fronteras naturales.

Lesiones malignas o sarcomas de pie y tobillo

Los sarcomas son, sobre la base de su apariencia histológica, lesiones bien diferenciadas (estadio 1) o anaplásicas (estadio 2), y también se tienen en cuenta los signos radiográficos de invasión.

Además se clasifican como intracompartimentales (A) o extracompartimentales (B) según su localización anatómica. Los sarcomas que presentan metástasis a distancia se consideran de estadio 3.

Biopsia en tumores de pie y tobillo

La biopsia es un procedimiento muy importante a considerar en la cirugía. Como resultado de la biopsia puede producirse una extensión tumoral. En función del potencial maligno, de la capacidad de implantación de un tumor, puede incrementarse la magnitud de la influencia de dicho tumor y una lesión intracompartimental puede convertirse en extracompartimental.

En el caso de lesiones que aparentemente son benignas o que son lo suficientemente pequeñas como para disecarlas con suficiente margen de tejido sano, debe realizarse una biopsia por escisión. Este tipo de biopsia diseca toda la lesión, evita una diseminación potencial y a la vez sirve como tratamiento suficiente de lesiones benignas o bien diferenciadas. Se prefiere una biopsia por incisión cuando se trata de lesiones grandes o presumiblemente malignas que podrían requerir un sacrificio mayor de tejido sano para conseguir un margen amplio con la biopsia.

En todas las biopsias de cualquier lesión se debe obtener la confirmación histológica mediante el estudio de muestras.

Biopsia por escisión: secuencia intraoperatoria de los pasos quirúrgicos para su extirpación

La biopsia de aspiración o citología con aguja debe reservarse para las lesiones cuyo diagnóstico es obvio a partir de los estudios de estadificación. Asimismo, debido a la escasez de partes blandas, la profundidad de la penetración de la aguja o la subsiguiente formación de un hematoma puede provocar la extensión accidental de la lesión.

No todas las lesiones tumorales de pie y tobillo necesitan una biopsia: los encondromas de los metatarsianos y la falange por ejemplo, se observan a menudo por casualidad en la radiografía, y dichas lesiones si son asintomáticas y además sus características radiográficas indican que son benignas, simplemente hay que hacer un seguimiento sobre ellas.

Los principales tumores de partes blandas y óseos en el pie y tobillo, los abordaremos a continuación.

Tratamiento de los tumores de partes blandas de pie y tobillo

El tratamiento primario de los tumores de partes blandas, tanto benignos como malignos, es la resección quirúrgica, cuyos resultados están directamente relacionados con la suficiencia de los márgenes quirúrgicos. Los márgenes quirúrgicos son:

• Intralesionales: la lesión se extirpa desde dentro de la pseudocápsula reactiva.
• Marginales: la lesión se extirpa disecando alrededor de la pseudocápsula.
• Amplios: la lesión se extirpa junto con una porción de tejido normal, de modo que no quede expuesta la pseudocápsula reactiva.
• Radicales: se extirpa completamente el compartimento anatómico que contiene la lesión.

La elección del margen quirúrgico depende del estadio de la lesión. La de decisión de realizar una reconstrucción después de la resección, depende de la localización anatómica de la lesión y de la discapacidad que se espera produzca la resección. No es aconsejable pensar en la amputación como procedimiento definitivo. Es más adecuado pensar en la amputación como un método de reconstrucción.

Las lesiones benignas de partes blandas, estadios 1 y 2, se pueden tratar convenientemente mediante escisiones marginales o amplias, si se pueden realizar sin sacrificar estructuras funcionales. El tratamiento de las lesiones benignas de partes blandas en estadio 3 y las malignas en estadio 1A (bien diferenciadas), requieren márgenes amplios. Las lesiones malignas de estadio 2 y algunas de estadio 1B requieren márgenes que generalmente implican la amputación.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

En ocasiones se puede recurrir a márgenes más conservadores o a una resección amplia y radioterapia complementaria, pero la tolerancia del pie y tobillo a estos márgenes es menos satisfactoria que la de otros lugares anatómicos. La quimioterapia se utiliza, ante todo para detener las posibles micrometástasis, más que para crear condiciones para una intervención quirúrgica menos radical. Un margen quirúrgico menor, que aumenta el riesgo de recidiva local, tiene una relación directa con la posibilidad de metástasis a distancia. Se considera que alrededor del 5% de los sarcomas se producen cerca del pie o el tobillo y entre ellos, los sarcomas sinoviales y epitelioides tienen una incidencia relativamente mayor. Entre los tumores y lesiones de partes blandas tenemos los siguientes:

Tumores fibrosos de pie y tobillo

El fibroma es una lesión de partes blandas que se origina alrededor de estructuras fibrosas y de los planos fasciales.

Fibroma ungueal previo a la cirugía

El fibroma plantar se puede manifestar como una lesión solitaria o de nódulos múltiples, y suele presentarse en el borde medial de la fascia plantar; conviene agotar todos los tratamientos conservadores ya que tiene una alta tasa de recurrencia.

La fibromatosis se diferencia del fibroma plantar por el sitio anatómico ya que se encuentra con frecuencia en los músculos largos o alrededor de ellos.

La fascitis pseudosarcomatosa constituye la transición entre la fibromatosis y el fibrosarcoma. Es común en los jóvenes y se halla en el tejido subcutáneo profundo. Suele ser dolorosa a la palpación y su histología muestra estructuras mitóticas con indicios de necrosis o invasión vascular. Es difícil distinguir del fibrosarcoma.

Tumores vasculares de pie y tobillo

Los tumores glómicos de pie son tumores vasculares, bastante frecuentes en la zona subungueal. Tienen una coloración rojo brillante azulada debajo de la uña y el dolor es importante, agravándose con el frío o la presión directa.

Los hemangiomas son tumores vasculares benignos en el pie, que se consideran representan malformaciones del tipo de los hamartomas en tejidos vasculares normales o una neoplasia benigna. Cuando son superficiales tiene una pigmentación azulada apreciable. La resección quirúrgica solo se deja para los casos en los que produce mucha discapacidad.

Tumores neurales de pie y tobillo

Tumores adiposos de pie y tobillo

Los lipomas son los tumores benignos de partes blandas de pie y tobillo más comunes. Pueden originarse en las partes blandas, en el músculo, en el hueso y no suelen producir síntomas si no hay compresión con el tejido local. El tratamiento quirúrgico suele dar buenos resultados sin recurrencias.

Los angiolipomas son tumores compuestos por tejido graso y canales vasculares. Normalmente son subcutáneos, de unos 2 cm de diámetro y extremadamente dolorosos a la presión. Debido a la vascularización tiene una mayor recurrencia que los lipomas.

Tumores sinoviales de pie y tobillo

El ganglión es muy frecuente en el pie y el tobillo y suele ser una masa asintomática suave y movible. A veces se puede confundir con otro tipo de tumor, hay que prestar atención a la solidez o no de este tipo de tumores. El ganglión es el producto de la degeneración mucosa en la zona de la cápsula articular o la vaina tendinosa. El tratamiento quirúrgico se reserva solo a los casos en los que produce dolor mecánico, y hay que extirpar toda la pared quística y la vaina capsular degenerativa que rodea la lesión para que no recidive.

Los tumores de células gigantes de la vaina tendinosa con frecuencia surgen del revestimiento sinovial de las vainas tendinosas pero también pueden producirse distalmente al tejido sinovial. También se conocen con el nombre de histiocitoma fibroso benigno y fibroxantoma. Suele localizarse tanto en las manos como en los pies. Estas lesiones suelen ser pequeñas y múltiples y tienen un color rojo oscuro o marrón característico.

La condromatosis sinovial es un tumor resultante de una metaplasia cartilaginosa dentro del tejido sinovial. Este tipo de tumor puede producir numerosos cuerpos cartilaginosos dentro de la articulación o en una vaina tendinosa. El tratamiento consiste la sinovectomía y extracción de los cuerpos cartilaginosos incrustados en la articulación.

La sinovitis vellonodular pigmentada ocurre principalmente alrededor de las articulaciones, pero también puede darse en las vainas tendinosas y en las bolsas. La aspiración evidencia la presencia de sangre o de un líquido parduzco. Cuando la lesión es sintomática hay que realizar una sinovectomía intraarticular, pero esto a veces puede resultar discapacitante y producir recidivas.

Lesiones diversas de partes blandas de pie y tobillo

El xantoma tendinoso es un depósito en los tendones como resultado muchas veces de una hipercolesterolemia idiopática. Una localización común es el tendón de Aquiles y se manifiesta como una tumefacción dolorosa. El tratamiento debe ser sintomático a ser posible.

Xantoma tendinoso por depósitos de colesterol en el tendón de Aquiles

Los sarcomas de partes blandas del pie y el tobillo son raros, pero existen. Desde el punto de vista clínico puede ser difícil diferenciar un tumor benigno de otro maligno. Incluso los sarcomas pueden ser pequeños y de crecimiento lento. La radiografía normalmente no aporta información a menos que el tumor haya infiltrado el hueso. Ante la presencia de un sarcoma primario, es importante realizar una radiografía simple de tórax para comprobar que no existan metástasis a distancia. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas es quirúrgico y basado en la estadificación del tumor.

El melanoma maligno es de los tumores que más rápidamente está creciendo en el pie y en el tobillo. Las bajas tasas de supervivencia de los pacientes con melanoma en el pie el tobillo, reflejan que estas lesiones se diagnostican ya en estadios avanzados y cuando la infiltración ha alcanzado un plano profundo. Los criterios del formato A B C D (Asimetría, Bordes irregulares, Coloración irregular y Diámetro mayor de 6 mm) son signos de alarma indicativos de melanoma. Cuando están asociados a una lesión precursora, es necesario mucho más para sospechar la existencia de lesiones plantares y subungueales que son difíciles de diagnosticar. El signo de Hutchinson que se manifiesta por la pigmentación del lecho ungueal nos debe alertar ante la sospecha de un melanoma maligno. Hay que estar en contacto con un equipo multidisciplinar para considerar el tratamiento adecuado a las características del melanoma.

El sarcoma de Kaposi es un tumor poco común que afecta principalmente a la piel de extremidades inferiores, y suele estar asociado a un virus y no es inducido por un virus. Suele estar asociado al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y pacientes con trasplantes renales. Las lesiones tienen una apariencia azul violácea y asociada a edema por obstrucción linfática. El pronóstico general varía considerablemente y depende de factores como la inmunología del paciente, como el estadio de la enfermedad y la presencia ausencia de infecciones oportunistas. No está indicado el tratamiento quirúrgico y suele tratarse con radiación y quimioterapia generalmente.

Tratamiento de los tumores óseos en el pie y tobillo

Algunas lesiones o tumores óseos de pie y tobillo tienen especial afinidad por regiones específicas del pie y tobillo. Por ejemplo el ganglión intraóseo es la lesión más común del maléolo medial.

El quiste óseo aneurismático, el condroblastoma y el tumor de células gigantes son mucho más frecuentes en la zona distal de la tibia y en el astrágalo que la porción distal del peroné. Los condrosarcomas de superficie pueden localizarse alrededor de la zona distal del peroné y ser confundidos con osteocondromas.

Los quistes óseos uniloculares y aneurismático tienen afinidad peculiar por la zona que se encuentra justo debajo del ángulo de Gisane en el hueso calcáneo.

El condrosarcoma es el sarcoma más común de la zona del pie y se produce con mucha frecuencia en el calcáneo.

Tumores óseos en el pie y tobillo

Los osteocondromas son tumores que surgen en la periferia del cartílago de crecimiento. La mayoría suelen salir en los huesos tubulares largos y de crecimiento rápido. Los síntomas por lo general son producidos por factores mecánicos.

Clínicamente los osteocondromas se manifiestan en forma de una masa dura y fija. Su aspecto radiográfico es característico como para excluir una biopsia y pueden confundirse fácilmente con una exostosis subungueal, de la que difieren porque éstas se producen fundamentalmente en la porción distal de la uña. Su tratamiento simplemente es la escisión quirúrgica.

Radiografía con osteocondroma en la falange distal del dedo

El osteoma osteoide puede ocurrir en cualquier hueso del pie pero es más común en los huesos del tarso. Las radiografías simples pueden hacer difícil el diagnóstico, mediante un área central o nido y un característico halo circundante de hueso. Suelen remitir espontáneamente sin tratamiento aunque suelen producir incomodidad al paciente.

El osteoblastoma tiene un tamaño mayor de 1 cm en comparación con el osteoma osteoide. Desde el punto de vista radiográfico, el osteoblastoma es más bien una lesión radiotransparente y no tiene hueso reactivo característico del osteoma osteoide. El tratamiento consiste en curetaje intralesional extenso y colocación de injertos.

Tumores cartilaginosos en el pie y tobillo

• El encondroma es un tumor benigno del cartílago y suele ser asintomático, a menos que esté asociado a una fractura patológica. Las radiografías muestran una lesión de apariencia perforada típica, enmarcada por una calcificación punteada. Cuando son sintomáticos se tratan con curetaje e injerto óseo.

• Los condroblastomas se originan normalmente las epífisis, antes del cierre del cartílago de crecimiento. Los lugares más comunes en el pie y tobillo en el astrágalo y el calcáneo. El cuadro clínico a veces se acompaña de dolor, incapacidad articular y tumefacción por la localización subcondral del tumor. Las radiografías muestran una lesión radiotransparente con un borde ligeramente reactivo. Cuando los síntomas lo requieren, el tratamiento es curetaje intralesional y colocación de injerto, aunque suele haber recidivas de la lesión.

• El fibroma condromixoide es un tumor que suele aparecer con frecuencia en el retropié. En las radiografías se ve una lesión radiotransparente sin calcificación. Desde el punto de vista histológico es tejido condroide, mixoide y fibroso. El tratamiento consiste un curetaje intralesional y colocación de injertos.

• El condroma perióstico es una lesión cartilaginosa que se suele encontrar de forma fortuita. Suele ser indoloro y yace sobre la superficie de un hueso metatarsiano. El condroma perióstico muestra un aplanamiento a lo largo del eje longitudinal del hueso y un borde de hueso reactivo de poco espesor. El tratamiento consiste un curetaje intralesional .

Tumores óseos diversos en el pie y tobillo

La osteomielitis puede confundirse con un tumor óseo y es producida por una infección. Los cambios radiográficos pueden ser sutiles. El tratamiento es antibiótico normalmente en estadios iniciales.

La exóstosis subungueal es una lesión osteocondral benigna que provoca dolor y deformidad de las uñas. La lesión se forma en el extremo de la falange distal y se hace evidente por la presencia en la deformidad periungueal y subungueal .Tiene un aspecto radiográfico transparente puntiagudo. La escisión quirúrgica es el tratamiento de elección y la tasa de recidiva es bajo.

Exóstosis subungueal en la falange distal del dedo del pie

El quiste unilocular, el lipoma intraóseo y el quiste óseo aneurismático son frecuentes en el calcáneo y pueden confundirse con otro tipo de lesiones.

Quiste unilocular de calcáneo

• Los tumores de células gigantes se localizan normalmente en las epífisis de los huesos largos o en zonas epifisarias equivalentes, después del cierre de los cartílagos de crecimiento. Las radiografías muestran una lesión radiotransparente de distribución geográfica, identificable con un pequeño borde de hueso reactivo. Se suele tratar mediante curetaje extenso a causa de la proximidad del hueso subcondral y a veces puede recidivar.

• El ganglión intraóseo suele darse en el maléolo medial y son asintomáticos. Se descubren accidentalmente en las radiografías como una radiotranspariencia rodeada y circunscrita, con borde bien delimitado. El tratamiento consiste en curetaje y colocación de injertos.

• Los quistes óseos degenerativos también se conocen con los nombres de quistes sinoviales subcondrales. Pueden estar relacionados con gangliones intraóseos, pero son asintomáticos o mínimamente sintomáticos. No se asocian a reumatismo articular. Cuando son muy extensos o sintomáticos el tratamiento consiste un curetaje y colocación de injertos.

• El quiste epidermoide de inclusión se localiza normalmente debajo del lecho ungueal de la falange distal del primer dedo del pie. Suele ser resultado de un traumatismo que provoca el desplazamiento de la matriz ungueal dentro de la falange, adyacente a ella o por anteriores técnicas quirúrgicas. Se produce un aumento del tamaño del dedo y dolor. La resección quirúrgica da buenos resultados.

Quiste epidermoide en el borde de la uña

Tumores óseos malignos en el pie y tobillo

• El condrosarcoma se observa muy raramente en el pie, pero aun así es el tumor maligno más común en esta zona y suele ocurrir en el retropié. En las radiografías se ve una lesión destructiva con zonas de calcificación. El síntoma más característico es el dolor. Los condrosarcomas pueden ser primarios y suelen tener una calcificación menor que las lesiones que han sufrido los condrosarcomas metastásicos. Las metástasis a distancia, por lo general en el pulmón, ocurren con más frecuencia en los condrosarcomas primarios. La radioterapia no desempeña ninguna función en el tratamiento de los condrosarcomas. La quimioterapia se considera un tratamiento complementario en los tumores metastásicos.

• El osteosarcoma se observa con menos frecuencia que el condrosarcoma, pero también se localiza en el retropié. El síntoma más común es el dolor. La radiografía siempre muestra una lesión que destruye y a la vez forma hueso. En la estadificación se debe incluir una TC de los pulmones para descartar la presencia de metástasis a distancia. Suelen ser lesiones anaplásicas de tipo 2A o 2B. El tratamiento consiste después de realizar la biopsia confirmatoria, en ciclos de quimioterapia, incluyendo la realización de una amputación después de la quimioterapia.

• El sarcoma de Ewing es un tumor maligno de células redondas que no se considera que surge de elementos no mesenquimatosos de la médula ósea. Suele aparecer en la diáfisis del peroné. El aspecto radiológico típico es una ligera radiotransparencia con patrón infiltrante y elevación perióstica. Por lo tanto el diagnóstico diferencial incluye la osteomielitis y el granuloma eosinofilo. Hay que realizar una TC de los pulmones. El tratamiento del sarcoma de Ewing comprende la quimioterapia sistémica y la cirugía.

• El carcinoma metastásico es aquel que se produce como consecuencia de la metástasis de otro tumor primario o carcinoma primario como el de pulmón, mamá, próstata, riñón y tiroides, aunque el carcinoma broncógeno de pulmón es el que con mayor frecuencia produce metástasis por debajo de la rodilla. El tratamiento se orienta a la prevención de la fractura patológica.

Los tumores de pie y tobillo han de diagnosticarse lo antes posible, para conseguir los mejores resultados y pronósticos para el paciente.