Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!
lesiones-y-patologias-podologia
Podologia Clinica-Maria-del-Mar-Ruiz

Neuroma de Morton

La historia del neuroma interdigital ha sido larga y variada. El trastorno lo describió por primera vez en 1845 el cirujano y quiropodólogo Queen Lewis Durlacher. Este autor escribió una forma de afección neurálgica que afectaba al nervio plantar, entre el tercer y cuarto huesos metatarsianos. En 1876 T. G. Morton relacionó el problema con la cuarta articulación metatarsofalángica y sospechó un neuroma o algún tipo de hipertrofia de las ramas digitales del nervio plantar. Posteriormente se observó que los nervios digitales plantares estaban congestionados y engrosados y se señaló que la metatarsalgia de Morton es una neuritis del cuarto nervio digital; posteriormente se corroboró que se debía a un tumor que afectaba a la rama más lateral del nervio plantar medial, debido a un trastorno de compresión nerviosa.

Un neuroma es un tumor benigno de un nervio. El neuroma de Morton, en realidad, no es un tumor, sino un engrosamiento del tejido que rodea el nervio digital y que se extiende a los dedos del pie. El neuroma de Morton y los neuromas interdigitales son una degeneración del nervio digital plantar acompañada de una fibrosis (engrosamiento) alrededor del nervio. Normalmente se localiza entre el 3º y 4º metatarsiano (Morton), aunque a veces se puede presentar entre el 1º, 2º o 4º interespacios (interdigitales), y también pueden presentarse neuromas interdigitales dorsales.

Neuroma-de-Morton-y-Neuroma-Interdigital-1

Nervios plantares causantes de neuromas interdigitales

¿Qué causa el neuroma interdigital y neuroma de Morton?

Se suele hablar de neuroma, aunque no es un neuroma en sí mismo, sino una entidad clínica dolorosa que afecta el nervio plantar digital común. Por lo tanto, el mejor termino para definir el trastorno sería neuralgia interdigital en función de la complejidad y variabilidad de la causa. El término neuritis es menos adecuado, ya que el sufijo “itis” implica inflamación y el trastorno puede aparecer sin células ni mediadores inflamatorios; por lo tanto, el sufijo “algia” es más preciso para definir el dolor.

La principal causa del neuroma interdigital o neuroma de Morton en el tercer espacio es una neuropatía por compresión debajo del ligamento metatarsiano transverso, aunque hay que considerar otros factores como causa de este trastorno, como los factores anatómicos, traumáticos y extrínsecos.

Existen cambios histológicos en el estudio de los nervios afectados, como fibrosis y esclerosis intraneural (epineuro y perineuro), y un aumento de las fibras elásticas del estroma. También se ha observado una hiperplasia de la capa muscular, una lámina elástica interna y una proliferación de vasos pequeños de la capa muscular y la adventicia de los vasos. Se produce una esclerosis, un edema de la endoneuro y un engrosamiento de las paredes de los vasos endoneurales, además de un depósito de material eosinófilo, compuesto de filamentos de desmielinización y degeneración de las fibras nerviosas.

Factores anatómicos del neuroma interdigital y neuroma de Morton

El nervio plantar medial tiene cuatro ramas digitales. La rama más medial es el propio nervio digital que va a la cara medial del dedo gordo. Las siguientes tres ramas son el primer, segundo y tercer nervios digitales comunes, y se distribuyen a las caras medial y lateral del primer, segundo y tercer interespacios (espacios entre los metatarsianos) respectivamente.

El nervio plantar lateral si divide en una rama superficial (que se divide a su vez en un nervio digital propio hacia la cara lateral del quinto dedo) y un nervio digital común que va al cuarto interespacio. El nervio digital común tiene a menudo una rama comunicante que pasa a la tercera rama digital del nervio plantar medial en el tercer interespacio.

Se dice que debido a que el nervio digital común que va al tercer interespacio, consta de ramas procedentes de los nervios plantares medial y lateral y el nervio digital común, tiene un mayor espesor y está por ello más sujeto a traumatismos y a la posible formación de neuromas. Parece ser que la rama comunicante tiene poca relación con la causa del neuroma, ya que está presente en el 27% de las piezas anatómicas diseccionadas. Anatómicamente también hay que observar que el segundo y tercero interespacio están significativamente más estrechos que el primero y el cuarto, y esto puede dar lugar a la compresión nerviosa en estos interespacios. A veces cuando se reseca un neuroma interdigital, aparece una rama accesoria que pasa de manera oblicua por debajo de la cabeza metatarsal, y hay que tener cuidado con ella porque al resecarla puede producir un neuroma recidivante. Pueden producirse neuromas también en las ramas dorsales que van a los dedos.

Nervios digitales dorsales y plantares: los neuromas son más habituales en los plantares, en especial en el 3º interespacio
Nervios digitales dorsales y plantares: los neuromas son más habituales en los plantares, en especial en el 3º interespacio

Nevios digitales dorsales y plantares: los neuromas son más habituales en los plantares, en especial en el 3º interespacio

La movilidad que se produce entre los tres primeros radios mediales y los dos radios laterales, puede ser una razón para la mayor incidencia de neuromas en el tercer espacio interdigital o síndrome de Morton. Los tres primeros radios mediales tienen mayor menor movilidad, mientras que los radios laterales son mucho más móviles: este hecho anatómico da lugar a una mayor movilidad en el tercer espacio interdigital y el aumento del movimiento puede provocar un traumatismo del nervio, o posiblemente la aparición de una bolsa serosa aumentada de tamaño que puede, de forma secundaria, ejercer presión sobre el nervio. Sin embargo, el gran número de neuromas que se observan en el segundo espacio interdigital parece contradecirse con que esto sea la causa principal de la producción del neuroma.

Durante la marcha normal la flexión dorsal de las articulaciones metatarsofalángicas junto con la acción a la fascia plantar, causa una flexión plantar de las cabezas de los metatarsianos, que en teoría exponen el nervio a un mayor traumatismo.

La incidencia de neuromas es mayor en mujeres, sobre todo debido al uso de zapato estrecho y de tacón; este hecho provoca que el nervio pueda quedar comprimido debajo del ligamento metatarsiano transverso, lo que da lugar a la neuropatía por compresión expuesta anteriormente.

Causas traumáticas del neuroma interdigital y neuroma de Morton

Los neuromas pueden producirse en cualquiera de los 4 espacios metatarsales

Los neuromas pueden producirse en cualquiera de los 4 espacios metatarsales

El traumatismo agudo debido a una caída desde gran altura, una lesión por aplastamiento o pisar un objeto afilado da lugar a veces a un neuroma interdigital de origen traumático. Los corredores, las personas que pasan muchas horas sobre sus pies en el trabajo y aquellos deportistas como la danza o los que utilizan raqueta, sobrecargan mucho la región de los metatarsianos. Sin embargo, esta causa traumática, incluso cuando hay una atrofia de la almohadilla grasa plantar no tiene del todo evidencia científica de que sea causa de la producción de neuronas.

Factores extrínsecos del neuroma interdigital y neuroma de Morton

La presión extrínseca contra el nervio puede deberse a una masa por encima del ligamento metatarsiano transverso o por debajo de él. Normalmente hay una bolsa serosa entre la cabeza de los metatarsianos que se localiza por encima del ligamento transverso; la bolsa serosa puede provocar una inflamación que dé lugar a una neurofibrosis secundaria del nervio y algún efecto compresivo directo sobre el nervio.

La degeneración de la cápsula de la articulación metatarsofalángica por causa desconocida puede dar lugar a una respuesta inflamatoria localizada, pero el nervio normalmente no se ve afectado porque está separado por del ligamento metatarsiano transverso. Éste deterioro de la cápsula, sin embargo, puede causar una desviación de la falange proximal, habitualmente del tercer dedo en dirección medial. Esto a su vez produce una desviación lateral de la cabeza del tercer metatarsiano contra el cuarto: esta presión puede dar lugar a una comprensión del material de la bolsa serosa presente por encima del ligamento y a la consiguiente presión contra el nervio.

El propio ligamento metatarsiano transverso está en ocasiones engrosado, contiene una banda aberrante que provoca presión contra el nervio digital común; en estos casos la liberación de ligamento transverso metatarsiano alivia el problema neurítico. También puede aparecer un ganglión o quiste sinovial en la articulación metatarsofalángica asociado a una degeneración de la placa plantar. Esta lesión puede provocar una presión directa contra el nervio a su paso por debajo del ligamento metatarsiano transverso. Un lipoma sobre la cara plantar del pie puede también comprimir el nervio de forma similar.

La neuropatía puede producirla una lesión ocupante, como un ganglión, lipoma, etc.

La neuropatía puede producirla una lesión ocupante, como un ganglión, lipoma, etc.

La fractura del metatarsiano por sobrecarga repetida o un solo acontecimiento traumático puede dar lugar a una alteración de la carga del metatarsiano con la neuralgia interdigital resultante.

Síntomas del neuroma interdigital y neuroma de Morton

Normalmente el neuroma suele afectar a un pie, aunque en el 15% de los pacientes se da en los dos y con menor frecuencia se da en otros espacios interdigitales simultáneamente. En la mayoría de los casos está afectado el neuroma que afecta al tercer espacio. Un neuroma interdigital del primer y cuarto espacio es raro y probablemente no exista como entidad clínica.

El síntoma más común de un neuroma interdigital es el dolor localizado en la cara plantar del pie, entre las cabezas de los metatarsianos. El dolor suele caracterizarse como quemante, punzante, como hormigueo o eléctrico y se irradia a los dedos del espacio interdigital afectado en aproximadamente un 60% de los casos. En ocasiones el paciente siente que algo se mueve en la cara plantar del pie o que tiene una arruga en el calcetín, provocando un dolor agudo que se irradia a los dedos. Esto probablemente es debido a que nervio queda atrapado debajo de la cabeza del metatarsiano, el cual cuando se apoya con el peso del cuerpo, causa dolor agudo. A veces los pacientes observan que el dolor se irradia hacia el dorso del pie o en dirección más proximal a lo de la cara plantar del pie.

Neuroma-de-Morton-y-Neuroma-Interdigital
Neuroma-de-Morton-y-Neuroma-Interdigital

El dolor se agrava con las actividades que suponen apoyar el pie y aumenta con un zapato de tacón y ajustado en la punta. El dolor se alivia a menudo quitándose el zapato y frotándose el pie.

Diagnóstico del neuroma interdigital y neuroma de Morton

El diagnóstico de un neuroma interdigital se basa en la exploración del paciente y las observaciones físicas. Ningún estudio electrodiagnóstico es 100% fiable, a no ser que se sospeche una neuropatía periférica o una radiculopatía. Las radiografías son útiles para evaluar el pie en general, identificar alguna alteración ósea o articular subyacente. La resonancia magnética puede ser útil en algunos casos para excluir otros trastornos.

La ecografía puede ser muy útil en algunas situaciones, pero también es frecuente que dé falsos positivos o negativos para apoyarse exclusivamente en esta prueba.

Se realizará una exploración de todo el antepié palpando debajo de la cabeza metatarsal y en la zona de la placa plantar. El dolor es selectivo en el espacio intermetatarsiano y algunos pacientes tienen un signo de Mulder positivo, que consiste en comprimir el espacio intermetatarsal con dos dedos del explorador y realizar una compresión de las cabezas metatarsales y si es posible realizar una flexión dorsal de los dedos. En algunos pacientes se oye un click positivo que nos indica la presencia de un neuroma que salta por encima del ligamento transverso profundo. La mera presencia de un chasquido al realizar la exploración en un pie normal no es indicativo de presencia de neuroma de Morton. Esta prueba no es tan útil tras la resección de un neuroma previo.

Una exploración neurológica más completa debería incluir la palpación de todos los espacios interdigitales y la palpación a lo largo del trayecto de las ramas del nervio tibial. El propio nervio tibial debe palparse y percutirse en la cara posterior de la pierna, el espacio poplíteo y por detrás del fémur. Deben explorarse otros nervios como el sural, el safeno, el peroneo profundo y el peroneo superficial. Debe realizarse una maniobra de elevación de la pierna recta para excluir una radiculopatía cuando esté indicado clínicamente. Además, hay que realizar una exploración motora con movimientos de eversión, inversión, flexión dorsal y plantar de los dedos, el pie y el tobillo, y observación de las manos del paciente en busca de atrofia o temblor, lo que puede ayudar a identificar trastornos neurológicos.

Hay que realizar un diagnóstico diferencial cuando el dolor es en el espacio interdigital, como degeneración temprana de la almohadilla plantar, una sinovitis de la articulación, alguna degeneración de la grasa plantar, bursitis,  rotura de la placa plantar, artrosis de la articulación metatarsofalángica, enfermedad discal degenerativa, enfermedad de Freiberg, lesión del nervio plantar medial o lateral, fractura por sobrecarga del metatarsiano, trastornos de la articulación metatarsofalángica, dolor de origen neurogénico relacionado con neuroma interdigital, neuropatía periférica, tumor de partes blandas, tumor de partes blandas de la articulación metatarsofalángica, subluxación o luxación de la articulación metatarsofalángica (metatarsalgia), quistes sinoviales, sinovitis de la articulación, síndrome del túnel del tarso, tumor del hueso metatarsiano.

Entre los datos de la exploración física del paciente son de mayor a menor frecuencia el dolor plantar, irradiación del dolor hacia los dedos, masa palpable, entumecimiento o parestesias y ensanchamiento del interespacio digital.

Aunque la ecografía no establece definitivamente el diagnóstico, si puede ayudarnos en el diagnóstico, realizando una exploración comprimiendo el nervio e inyectando una pequeña cantidad de lidocaína al lado del nervio para comprobar que los síntomas desaparecen completamente: a esto se le llama bloqueo diagnóstico.

Tratamiento conservador del neuroma interdigital y neuroma de Morton

El tratamiento conservador del neuroma de Morton consiste en educar al paciente para que lleve un calzado ancho, con cordones y blando, preferiblemente con tacón bajo. Esta es una tarea muy difícil de realizar en las mujeres. El tipo de calzado amplio como el descrito permite al pie expandirse y así aliviar parte de la presión sobre la región de los cabezas metatarsales. Si además la suela es de goma, puede ayudar a amortiguar el choque sobre la región del antepié al caminar. El calzado con la suela de balancín alivia la sobrecarga en esta zona.

La realización de plantillas ortopodológicas a medida también puede aliviar la sintomatología, así como la realización de ortesis de silicona que ayudan a separar los dedos y aliviar la presión.

Plantillas a medida realizadas para descomprimir el neuroma

Plantillas a medida realizadas para descomprimir el neuroma

La inyección de un anestésico local en el interespacio guiada por el ecógrafo, puede servir de herramienta diagnóstica, en particular si hay dolor en la palpación en dos interespacios del mismo pie. Las inyecciones de esteroides pueden ser útiles en ocasiones, pero raramente consiguen un alivio duradero. Este tipo de inyecciones han de realizarse con precaución y guiadas bajo ecografía para no producir atrofia de la grasa, ni rotura de la placa plantar, con la consiguiente desviación del dedo y deformidad posterior del dedo en martillo.

Otras opciones son vitamina B6, fármacos antiinflamatorios, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la sertralina y otros como gabapentina o pregabalina, etc. Estos fármacos son muy útiles en disminuir los síntomas neurales.

La ablación con radiofrecuencia y las inyecciones de alcohol en el nervio se han propuesto como métodos conservadores para tratar los neuromas.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Tratamiento Quirúrgico del neuroma interdigital y neuroma de Morton

Las opciones de tratamiento quirúrgico del neuroma de morton cuando el tratamiento conservador fracasa son varias. Entre ellas está la extirpación del neuroma que puede realizarse por abordaje dorsal o plantar.

El abordaje plantar también puede hacerse mediante una incisión transversal y presenta ventajas adicionales: se realiza esta incisión sobre una zona del pie sin carga, por lo que la carga puede iniciarse inmediatamente después de la cirugía. La cicatriz resultante es mínima y se pueden abordar distintas cabezas metatarsales, cuando existen varios neuromas en espacios interdigitales.

Neurectomía en abordaje plantar longitudinal

Neurectomía en abordaje plantar longitudinal

Neurectomía en abordaje plantar transverso

Neurectomía en abordaje plantar transverso

También se puede realizar una neurólisis del nervio digital común y sus ramas terminales o simplemente una disección de ligamento transverso profundo. Esta técnica puede realizarse mediante cirugía ecoguiada.

Cuando los neuromas son recidivantes o cirugías de revisión es mejor realizar un abordaje plantar para una mejor exposición del nervio y poder enterrarlo o realizar técnicas de reparación del nervio. Lo más importante es que no se cree un neuroma de muñón, ni demasiada fibrosis con las partes blandas adyacentes.

Incisión dorsal para extraer un neuroma de dimensiones enormes causante de dolor
Incisión dorsal para extraer un neuroma de dimensiones enormes causante de dolor

Incisión dorsal para extraer un neuroma de dimensiones enormes causante de dolor

Disección cuidadosa con gafas lupa para no dañar el nervio
Disección cuidadosa con gafas lupa para no dañar el nervio

Disección cuidadosa con gafas lupa para no dañar el nervio

Es una cirugía sencilla, se realiza bajo anestesia local y el paciente se va caminando por su propio pie. Hay que explicar al paciente que puede tener dolor en el postoperatorio; esto no quiere decir que la cirugía esté mal realizada, sino que el nervio sigue enviando señales al sistema nervioso central como lo hacía cuando estaba lesionado y esto lleva un periodo de recuperación que varía de unas personas a otras.

  • La paciente tras visitar a varios especialistas y no obtener ninguna solución, vino a la Clínica y se le diagnosticó de exóstosis subungueal y uña inc

  • Vídeo testimonial sobre una cirugía realizada para retirar un quiste sinovial doloroso, con anestesia local y deambulación inmediata.

  • Postoperatorio de un joven deportista tras la cirugía de un dedos en martillo, realizada con anestesia local y tras la cual el paciente se va caminand