La luxación y los desgarros longitudinales de los tendones peroneos son una lesión frecuente y a menudo se confunden con un esguince lateral de tobillo. A pesar de que el trastorno es debido normalmente a una lesión aguda puede pasar por alto. Cuando el tratamiento inicial es inadecuado, la luxación recidivante es la consecuencia habitual. Con un trastorno crónico el paciente puede ser más consciente de la enfermedad real al ser testigos del movimiento del tendón alrededor del maléolo lateral. Los deportes son el marco frecuente de la lesión aguda, pero el trastorno crónico puede aparecer en situaciones ajenas al deporte.
Otros de los trastornos más frecuentes para el deportista son las tenosinovitis o peritendinitis de los peroneos. Esto se define como una inflamación del paratenon y del recubrimiento sinovial allí donde está presente. Cuando el proceso inflamatorio afecta al propio tendón es adecuado el diagnóstico de tendinitis. La tendinosis describe las lesiones degenerativas del tendón sin síntomas y son una respuesta inflamatoria asociada en el paratenon.
La rotura tendinosa puede producirse con o sin síntomas previos. El tratamiento aporta muy buenos resultados, pero el demorarlo puede dificultar la recuperación.
Anatomía: ¿Qué son los peroneos?
Anatomía de la cara lateral del tobillo mostrando los tendones peroneos y ligamentos laterales
Los tendones del músculo peroneo lateral corto y peroneo lateral largo van desde la cara lateral de la pierna hasta sus lugares de inserción en el pie, el peroneo lateral corto en la base del 5º metatarsiano y el peroneo lateral largo en la base del primer metatarsiano. Pasan alrededor de la parte lateral de tobillo (detrás del peroné) dentro de un túnel osteofibroso. Este túnel está formado por el peroné, un engrosamiento de la vaina tendinosa que rodea los tendones y los ligamentos peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior.
Estos tendones están situados en la cara posterior del extremo distal del peroné en el surco retromaleolar. La anchura de este surco varía de 5 a 10 mm, y su profundidad está menudo aumentada por una cresta ósea lateral, que está presente en la rededor del 70% de las personas y varía en altura entre 2 y 4 mm. Un anillo cartilaginoso añade 1 a 2 mm adicionales a la altura y a veces toda la cresta está formada por cartílago. El surco retromaleolar suele estar formado por una arquitectura ósea dura en su parte más proximal, mientras que las caras más distales del surco, están formadas por fibrocartílago perióstico más blando, que está más adaptado a la forma del tendón dentro del surco.
El retináculo peroneo superior es una estructura importante para mantener la posición de los tendones peroneos por debajo del peroné. El retináculo peroneo superior está formado por una condensación de la fascia superficial de la pierna y la vaina de los tendones peroneos, y se origina en el periostio de la región distal del peroné, a unos 2 cm de la punta. Este retináculo peroneo superior es sumamente variable en anchura, espesor y patrones de inserción. Puede lesionarse cuando existe una lesión del ligamento lateral externo del tobillo (esguince lateral de tobillo), resultando una laxitud del mismo y conducir a una subluxación de los tendones peroneos en la parte posterior de la cresta del peroné.
El retináculo peroneo inferior cubre los tendones unos 2 a 3 cm distales a la punta del peroné. Se origina cerca del seno del tarso y consta de una capa superficial y una profunda que se inserta en el calcáneo, cerca del tubérculo peroneo. Aparentemente no desempeña ninguna función significativa en la luxación de los peroneos, pero el tubérculo, cuando está aumentado, puede lesionar los tendones peroneos.
Imagen ecográfica que muestra tenosinovitis de los peroneos a su paso por el tubérculo
¿Qué causa la luxación o desgarro de los tendones peroneos?
Luxación del peroneo lateral largo del surco retromaleolar
La mayoría de las luxaciones agudas de los tendones peroneos pueden relacionarse directamente con un acontecimiento traumático, normalmente debido a una actividad deportiva como el fútbol, el esquí, la carrera, el baloncesto, el patinaje sobre hielo y el ballet.
En los casos de subluxación o luxación crónica puede haber un déficit congénito en el retináculo peroneo superior y/o un surco retroperoneo poco excavado. Otro factor congénito predisponente a la luxación crónica, es la presencia de un músculo accesorio, el cuarto peroneo. Se cree que esto dé como resultado una mayor tendencia de los tendones peroneos a romperse y luxarse por una mayor ocupación del espacio dentro del surco retromaleolar.
La tenosinovitis, tendinosis o desgarros/roturas de los tendones peroneos son poco frecuentes pero se dan tanto en los deportistas como en personas de actividad normal. El problema puede ser agudo, subagudo o crónico. La presión del tendón del peroneo lateral largo al comprimir al tendón del peroneo lateral corto contra la cresta peronea, parece ser el factor casual primario. Se ha asociado la rotura longitudinal de los tendones peroneos a un mecanismo de lesión en flexión plantar e inversión, aunque también puede deberse a un surco peroneo poco excavado, un retropié valgo (pie plano) y un músculo accesorio ocupante de espacio. Algunas alteraciones biomecánicas en el pie como el pie cavo, en pie equino varo o el varo de talón pueden predisponer a esta patología.
¿Cómo se lesionan los tendones peroneos?
La avulsión o fractura del peroné puede acompañar a la lesión en los peroneos
El mecanismo más frecuente de lesión luxación de los peroneos y los desgarros longitudinales o roturas es una sobrecarga brusca en flexión dorsal con una contracción violenta de los músculos peroneos. También se puede producir debido a una flexión plantar y una inversión. A veces puede asociarse a una fractura trimaleolar. Durante el esquí, puede ocurrir cuando se engancha la punta del esquí en la nieve con una desaceleración brusca en el tobillo en flexión dorsal, seguida de una contracción fuerte de los peroneos. La bota rígida del esquí limita la torsión sobre el peroné, pero deja el paso a una fuerza que se genera en los músculos y se concentra en las partes blandas.
La eversión tensa el ligamento peroneo calcáneo y estrecha el túnel osteofibroso, lo que fuerza los tendones peroneos contra el retináculo.
Tipos de Lesión en la Luxación de los Peroneos
Tipos de luxación de los peroneos (Foto de Coughlin & Mann)
Existen varios tipos de lesiones:
- En las lesiones de grado 1 se separa el retináculo, con el periostio unido, del borde posterolateral del extremo distal del peroné. El tendón se luxa en su hueco y se coloca entre el periostio y la zona desnuda del peroné.
- Las lesiones de grado 2 la cresta cartilaginosa se avulsiona con su periostio fuera de la porción distal del peroné, de una forma que se parece a la lesión del hombro.
- En la lesión de grado 3 se produce una avulsión ósea del anillo cortical posterolateral del peroné a lo largo del anillo cartilaginoso y del periostio.
- En la lesión de tipo 4 se produce una avulsión en la inserción del retináculo peroneo superior posterior en el calcáneo con una luxación anterior de los tendones peroneos sobre el retináculo.
¿Cómo se Diagnostican las Lesiones de los Peroneos?
Luxación de los peroneos: se aprecia una cuerda saliente encima de peroné
Para el correcto tratamiento de las fracturas de tobillo, es necesario realizar un buen diagnóstico y clasificación de la misma.
En general, en las fracturas poco desplazadas o las fracturas del peroné en la zona infrasindesmal (por debajo de la sindesmosis), o tipo A se puede realizar un tratamiento conservador.
El tratamiento de las fracturas de este tipo se realiza mediante una bota de yeso durante unas 4 o 6 semanas iniciando la carga a las 4 semanas. Posteriormente se recomienda una rehabilitación del tobillo para mejorar la movilidad del mismo.
El tratamiento de las fracturas de tobillo desplazadas, fracturas bimaleolares, o fracturas tipo B y C, se recomienda realizar un tratamiento mediante cirugía. En este tratamiento quirúrgico, se realiza una reducción anatómica y estabilización de la fractura y una fijación mediante placas y tornillos.
Este tipo de tratamiento de las fracturas de tobillo, permite una recuperación más rápida de la fractura ya que entre las 2 y las 3 semanas se puede empezar la rehabilitación del tobillo. Al conseguir una reconstrucción anatómica del tobillo, se intenta evitar a largo plazo la aparición de artrosis y otras complicaciones de las fracturas articulares. En estas fracturas suele estar afectada la sindesmosis, lo que en la mayoría de las ocasiones precisa una fijación.
El material de osteosíntesis, tornillos y placas, tras el tratamiento de las fracturas de tobillo se puede retirar en caso de molestias a partir del año.
La rehabilitación es muy importante para obtener buenos resultados y disminuir las posibles complicaciones. Es habitual que tras la fractura, el tobillo esté hinchado al menos 4 o 5 meses dependiendo del tipo de fractura.
Se recomienda realizar inicialmente tras el tratamiento de las fracturas de tobillo, una serie de ejercicios para mejorar la movilidad del tobillo.
Posteriormente cuando se tenga una correcta movilidad se tiene que mejorar la musculatura de la pierna que normalmente se ha atrofiado y en último estadio conseguir una buena propiocepción.
Evaluación clínica de las Lesiones de los Peroneos
Durante la evaluación clínica en una lesión aguda puede ser difícil distinguir una rotura del retináculo peroneo superior, una luxación de los tendones peroneos y de un esguince agudo lateral del tobillo. Existe tumefacción lateral, con dolor y equimosis. El paciente no puede a menudo explicar lo que le ha sucedido, cosa que si ocurre cuando existe un esguince de tobillo, en el que explica que se ha torcido el tobillo. El dolor y lo tumefacción son mayores por detrás del peroné y a lo largo de su borde posterior, no delante. El signo del cajón (enlace a video de signo del cajón) en la luxación de los peroneos y los desgarros longitudinales es negativo.
En el trastorno crónico de la luxación de los tendones peroneos es diferente. Aquí el paciente refiere como un ruido seco o sensación de chasquido alrededor de la cara lateral del tobillo. Esto puede asociarse o no a dolor. A veces se puede quejar de inestabilidad lateral de tobillo más que de dolor y hace pensar en un esguince o lesión de los ligamentos laterales, pero la prueba del cajón y la inclinación astragalina son negativas. Los casos crónicos igualmente pueden darse con tumefacción o dolor muy leves en la cara posterolateral del tobillo.
En la exploración podemos hacer que el paciente mueva el pie en inversión y en flexión plantar hasta una flexión dorsal máxima realizando una eversión contra resistencia del movimiento de los tendones peroneos: esto puede provocar dolor o luxación de los tendones peroneos. Hay veces en los que no se produce una luxación demostrable en la exploración, pero esto no excluye que haya un problema. Algunos pacientes tienen ruido o chasquido doloroso en la región peronea y no se ve ninguna luxación de los peroneos fuera del surco, pero esto se demuestra intraoperatoriamente porque el peroneo lateral corto se subluxa por detrás del peroneo lateral largo.
Cuándo existe una tenosinovitis o tendinitis peronea o desgarros longitudinales, existe dolor y tumefacción en la parte lateral del tobillo. En la fase aguda incluso puede apreciarse cierta crepitación durante el movimiento del tendón. Puede producirse un síndrome compartimental del nervio sural que se complique con la rotura del tendón. Los síntomas y signos pueden ser casi idénticos en casos de tendinitis y rotura. El paciente suele tener a menudo una sensación de inestabilidad en el tobillo o antecedentes de esguinces laterales. Puede realizarse una inyección diagnóstica con un anestésico local en la vaina tendinosa; el alivio del dolor es muy indicativo del diagnóstico de tendinitis o tenosinovitis peroneo.
Estudios de imagen de las Lesiones de los Peroneos
Las radiografías son esenciales porque pueden revelar la fractura característica del anillo de la porción distal del peroné que se produce por la avulsión del retináculo peroneo superior. Esto se ve fácilmente la proyección oblicua con rotación interna del tobillo.
Las radiografías también nos ayudan en el diagnóstico diferencial del dolor lateral como las exóstosis, el osteocondroma, la tenosinovitis peroneo tuberculosa y el tubérculo peroneo hipertrófico del calcáneo. A veces se produce una rotura del peroneo lateral largo al notar una migración proximal del hueso peroneo localizado cerca de la articulación calcaneocuboidea.
Puede realizarse una tenografia pero existen dificultades para su interpretación. El TAC puede precisar la anatomía de la posición de los tendones peroneos en la surco retromaleolar. De forma más segura se recomienda la resonancia magnética por su capacidad para definir las estructuras de partes blandas de una forma más exacta, incluidos los retináculos peroneo superior e inferior.
Tenosinovitis y rotura de los tendones peroneos visto en la ecografía
De forma similar la ecografía de alta resolución y la ecografía dinámica se han demostrado herramientas incruentas y muy sensibles para evaluar la enfermedad de los peroneos.
¿Qué Tratamiento Conservador tienen las Lesiones en los Tendones Peroneos?
Se puede realizar una inmovilización con una férula bien acolchada o escayola, con deambulación sin apoyo de peso durante 6 semanas. Este es un método seguro que ofrece muy buenos resultados. Cualquier tratamiento inferior da lugar a una frecuente elevada de recidiva de la lesión.
En las fases agudas siempre se sigue la regla RICE: reposo, hielo, compresión y elevación. Después de la inmovilización en fase subaguda la recuperación es más lenta y algunos pacientes requieren alguna forma de inmovilización o sujeción, como una ortesis, bota Walker o escayola durante tiempo.
Se pueden administrar medicamentos antiinflamatorios. Una vez que los pacientes han alcanzado la fase crónica la respuesta a las medidas conservadoras es a menudo decepcionante.
Se pueden administrar también inyecciones de PRP (factores de crecimiento) unido a la inmovilización, aunque en muchas ocasiones requiere posteriormente la intervención quirúrgica.
La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.
¿Qué Tratamientos Quirúrgicos pueden realizarse en las Lesiones de los Tendones Peroneos?
La colocación del paciente es importante para realizar la técnica. El procedimiento puede realizarse con el paciente en decúbito supino, decúbito lateral o decúbito prono, aunque el decúbito prono permite una fácil visualización del surco retromaleolar y los tendones. La cirugía se puede hacer con anestesia regional y un bloqueo del tobillo.
Desgarros longitudinales del peroneo lateral largo
Cuando existe una lesión del retináculo peroneo superior se hace una reparación del mismo, dependiendo del grado de la lesión que tenga. Dependiendo de cada paciente se le realizará una reconstrucción anatómica de las partes blandas, procedimientos de bloqueo óseo, procedimientos de transferencia de tejidos, procedimientos de cambio de ruta o transferencia de tendones, procedimientos de profundización del surco, etc.
Cuando existe una tenosinovitis, desgarros o roturas de los tendones peroneos hay que cortar la vaina tendinosa y realizar una sinovectomía con cuidado de no dañar el nervio sural. Los retináculos peroneos superior e inferior deben conservarse a ser posible. Se realiza una inspección visual del peroneo lateral corto y largo en busca de roturas o degeneración.
Desgarros del peroneo lateral corto
Reparación quirúrgica del tendón mediante tubularización
Cuando existen roturas generalmente longitudinales debido a desgaste, se puede hacer un desbridamiento y una sutura para reparar el tendón. A veces hay que realizar una tenodesis del peroneo lateral corto al largo si está afectado más del 50% del tendón. Durante la reparación se recomienda el desbridamiento y la tubularización del tendón. Cuando los tendones peroneos están rotos con separación de los extremos tendinosos, debe hacerse una reparación primaria cuando sea posible. Si no puede conseguirse la reparación primaria debido a la retracción del tendón, la tenodesis del musculo proximal y el resto del tendón del músculo, sirve para mantener la función y aliviar el dolor. A veces hay un músculo accesorio o el tejido muscular llega muy bajo dentro del surco, creando compresión en el surco por falta de espacio: esto hace que los tendones degeneren, con lo cual se limpiará el surco de estas fibras musculares para crear más espacio. Cuando el tejido redundante es de muy mala calidad, se hacen reparaciones con aloinjerto, por ejemplo del semitendinoso.
Rotura del peroneo lateral largo y desgarros con degeneración intrasustancia del peroneo lateral corto
Preparación previa a la tenodesis tras limpieza del peroneo lateral corto
Cuando el tubérculo de los peroneos está muy acentuado, produce roce en los tendones y hay que rebajarlo. La existencia de huesos accesorios, tanto en la inserción del peroneo lateral corto en el quinto metatarsiano, como en el peroneo lateral largo en su paso por la corredera del cuboides, hace necesario la retirada del sesamoideo accesorio y la reparación del tendón remanente.
Cuando las lesiones de los peroneos van asociadas a otra alteraciones biomecánicas del pie y tobillo, como un pie cavo, equinovaro, etc, deben de corregirse estas alteraciones para que no se produzcan recidivas de la lesión.
Refuerzo con el flexor largo de los dedos en una reparación de rotura de los peroneos
Los resultados de la reparación de los tendones peroneos son muy buenos. Es importante hacer entender al paciente que si no se reparan, los tendones irán degenerando y complicando la cirugía en un futuro, ya que no será viable el tejido para repararlo, pudiendo quedar secuelas por demorar la reparación quirúrgica.