En términos generales se define como neuropatía periférica a cualquier cuadro derivado de la alteración patológica de uno o varios nervios periféricos. Las neuropatías por compresión están incluidas dentro de éstas cuando afectan a un solo nervio. Sin embargo, también puede haber otras causas e inclusive estar combinadas, por ejemplo, en un proceso metabólico y afectar a varios nervios.
La comprensión puede presentarse en cualquier parte del trayecto del nervio, pero hay regiones que por sus características anatómicas son más susceptibles de causar un atrapamiento.
Desde el punto de vista clínico, estos atrapamientos nerviosos pueden dividirse en tres estadios: En el primero o inicial el paciente sufre una clínica intermitente, de predominio nocturno, caracterizada por dolor y parestesias en el territorio del nervio afectado. En una fase más avanzada aparecen hipoestesias y o disminución de la fuerza más o menos constante y finalmente, en el último estadio, el dolor es constante, hay disminución de la sensibilidad y atrofia muscular. Sin embargo, la clínica que sufre el paciente no solo va a depender del estadío del atrapamiento, sino de la localización o nivel de este.
La posibilidad de que se presenten atrapamientos a varios niveles o la observación en algunos casos del fenómeno de Valleix (irradiación clínica proximal del atrapamiento), hace que con frecuencia pueda pasar desapercibida una neuropatía por compresión al confundirse con otros procesos patológicos más comunes. Además, es frecuente que los estudios complementarios no detecten alteraciones, incluso en el en el electromiograma. Por estos motivos, un adecuado conocimiento anatómico de los diferentes nervios, de su trayecto y de sus territorios de inervación, tanto motor como sensitivo es de gran ayuda para su diagnóstico clínico y manejo terapéutico.
Distribución sensitiva de pie y tobillo:
1.-Nervio peroneo profundo. 2.- Nervio peroneo superficial. 3.- Nervio sural. 4.-Nervio calcáneo medial (N. tibial). 5.- Nervio plantar lateral (N. tibial). 6.- Nervio plantar medial (N. tibial). 7.-Zona dorsal periungueal depende de 5 y 6. 8.- Nervio safeno.
Anatomía Topográfica del Nervio Sural
El nervio sural es un nervio sensitivo. El nervio sural medial discurre entre las cabezas del músculo gastrocnemio y atraviesa su aponeurosis profunda aproximadamente hacia la mitad de la pierna. Después se anastomosa con el nervio peroneo comunicante y se desplaza a lo largo del borde el tendón de Aquiles junto a las venas safenas. El nervio sural discurre a lo largo de la línea media de la pantorrilla, después a una distancia de unos 9 coma 8 cm del calcáneo, cruza por encima del borde del tendón de Aquiles.
Por encima del tobillo da lugar a ramas en el talón: una recoge la sensibilidad de la cara lateral del talón y la otra se anastomosa a menudo con la rama lateral del nervio peroneo superficial.
Después de originar las ramas del talón, el nervio discurre por debajo de las venas peroneas en una posición subcutánea. A medida que alcanza la tuberosidad del quinto metatarsiano, el nervio se ramifica para recoger la sensibilidad hasta la cara lateral del quinto dedo, el cuarto espacio interdigital y a menudo el tercer y cuarto dedos. Así esta red de ramas recoge la sensibilidad de la cara posterior y lateral de la pierna y el tobillo, la cara lateral del pie y el talón, y los dos o tres dedos laterales.
Relación de la inervación de pie y tobillo con los plexos a nivel de la columna
Causas de la Neuropatía del Nervio Sural
La compresión del nervio sural puede producirse en cualquier lugar a lo largo de su trayecto. Se han descrito casos en corredores que sufrían fracturas de la base del quinto metatarsiano, tras lesiones por flexión plantar en inversión acentuadas.
Los esguinces recidivantes del tobillo pueden derivar en una fibrosis y posterior compresión neural. También se han descrito gangliones de la vaina peronea o de la articulación calcaneocuboidea.
Un caso interesante se publicó tras la compresión de la zona por una miositis osificante en la unión musculotendinosa del tendón de Aquiles.
Las lesiones ocupantes pueden producir compresión en la zona del trayecto nervioso
La intervención quirúrgica sobre la parte posterior de la pantorrilla como en la intervención de Strayer para alargar el triceps sural, puede provocar una cicatriz alrededor del nervio sural en su zona proximal.
Las reconstrucciones del tendón de Aquiles, la reducción y fijación abierta de una fractura de calcáneo, la osteotomía de calcáneo (intervención de Dwyer ), los abordajes para la reconstrucción de los ligamentos laterales (inestabilidad de tobillo) o las reparaciones de los tendones peroneos , y la exposición para la artrodesis subastragalina, pueden derivar en una lesión del nervio sural por sección, tracción o englobado en el tejido cicatricial fibroso.
Síntomas de la Neuropatía del Nervio Sural
La mayoría de los pacientes con trastornos del nervio sural presenta antecedentes de lesiones del tobillo, habitualmente un esguince agudo o recidivante del tobillo. Los pacientes con dolor persistente tras un esguince de tobillo, podrían notar síntomas que se irradian o parestesias asociadas a la inestabilidad.
Aunque el patrón del dolor puede localizarse mal, en ocasiones un poco de dolor al comprimir permite identificar una zona específica de compresión neural a lo largo del trayecto del nervio sural. Debe registrarse cualquier intervención quirúrgica previa sobre la región posterior de la pantorrilla, la región lateral del tobillo y el pie, incluyendo los síntomas preoperatorios y postoperatorios.
Territorios de distribución sensitiva del dorso de tobillo y pie.
1. Perforación fascial del nervio peroneo superficial. 2. Nervio cutáneo dorsal medial. 3. Nervio cutáneo dorsal intermedio. 4. Nervio sural. 5. Nervio cutáneo dorsal lateral. 6. Comunicación entre el nervio peroneo superficial y el nervio sural, en el dorso del pie. La gran variabilidad anatómica de los nervios sensitivos, justifica en ocasiones, que los pacientes puedan mostrar alteraciones sensitivas que no correspondan al patrón descrito como más habitual. 7. Nervio peroneo profundo.
Diagnóstico de la Neuropatía del Nervio Sural
La exploración de todo el trayecto del nervio sural debe realizarse desde la fosa poplítea y la cara posterior de la porción proximal del peroné hasta los dedos. Si el dolor aparece sólo durante ciertas actividades el paciente debe caminar, correr o mover el pie en exceso antes de la exploración. El dolor local en la palpación o un signo de Tinel positivo, son característicos tras las actividades que implican correr. En ocasiones se observa entumecimiento. Debe explorase al paciente en busca de enfermedades coexistentes como la tendinosis de Aquiles o peroneos, la inestabilidad del tobillo, la artritis subastragalina, residuos de fracturas de calcáneo y pseudoartrosis del quinto metatarsiano.
Deben obtenerse radiografías simples para descartar alteraciones óseas o articulares que puedan contribuir a la compresión del nervio. Puede ser útil una resonancia magnética cuando se sospeche una masa de partes blandas. Los estudios electrodiagnosticos pueden confirmar en ocasiones una sospecha clínica de conducción limitada del nervio sural, pero estás pruebas suelen ser más útiles para diagnosticar lugares más proximales de afectación neural.
Los bloqueos diagnósticos del nervio tienen cierta utilidad para definir los síntomas por compresión del nervio sural. Si el bloqueo nervioso no alivia los síntomas, puede estar justificada la inyección del nervio peroneo superficial. La inyección específica de una vaina tendinosa o articulación también puede ayudar a identificar afecciones contribuyentes al dolor.
Tratamiento Convencional de la Neuropatía del Nervio Sural
Las medidas no quirúrgicas para el tratamiento de la neuropatía del nervio sural son el uso de un calzado cómodo que elimine la compresión, y la modificación de la actividad para evitar actividades que provoquen los síntomas.
Al igual que la neuralgia peroneo superficial, las ortesis del tobillo pueden aliviar el dolor neural relacionado con la inestabilidad del tobillo, pero podrían empeorar los síntomas si crean una presión externa.
Deben considerarse la toma de vitamina B6, los AINES, los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina y otros medicamentos antiepilépticos. Como el nervio es bastante superficial los parches de un anestésico local pueden aliviar los síntomas.
Las inyecciones de corticosteroides en la zona de irritación del nervio también pueden ser muy beneficiosas, sobre todo si se hacen guiadas con el ecógrafo, para introducir volumen entre la fascia y el nervio, despegándolo y así disminuir las molestias.
La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.
Tratamiento Quirúrgico de la Neuropatía del Nervio Sural
Las compresiones nerviosas pueden ser frecuentes, pero pueden no diagnosticarse cuándo la presentación es atípica. Como el dolor es una experiencia subjetiva, los síntomas pueden ser vagos y reflejos. Por eso el examinador debe ser consciente de estos síndromes a la hora de realizar la anamnesis.
Es fundamental un conocimiento exhaustivo de las características anatómicas de los nervios periféricos para establecer el diagnóstico. Las radiografías podrían revelar alteraciones óseas que estén causando los problemas.
No hay que pasar por alto la presencia de lesiones más proximales (aplastamiento doble) y trastornos metabólicos.
Los resultados de las pruebas electro diagnósticas pueden ser normales, pero pueden ser útiles para encontrar estos problemas sistémicos o más proximales.
Cuando los tratamientos conservadores fallan, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. La disección es mejor realizarla con gafas lupa o microscopio electrónico para no dañar el nervio.
El microscopio electrónico o las gafas lupa nos ayudan a realizar una disección más cuidadosa.
Entre los tratamientos quirúrgicos están la descompresión, la neurólisis externa y la extirpación de cuerpos extraños o tumores o lesiones ocupantes. La liberación de la compresión local puede dar buenos resultados, especialmente cuando la compresión se asocia a una lesión ocupante de espacio. A menudo se ha seccionado una de las ramas y es necesaria una sección más proximal, y su enterramiento en músculo o hueso. Rara vez los pacientes siguen teniendo dolor y requieren una nueva sección del nervio o una estimulación del mismo.
La sutura en esta zona hay que realizarla con muchísima delicadeza dado que hay tendencia en la piel a producir úlceras o malas cicatrizaciones. A veces el nervio está tan dañado que hay que utilizar coberturas protectoras en su reparación quirúrgica.
Coberturas protectoras en la reparación y/o neurólisis de nervios dañados