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Podologia Clinica-Maria-del-Mar-Ruiz

Pie Plano en el Niño.

En términos generales, llamamos pie plano a la disminución del arco longitudinal medial del pie; además están presentes otras alteraciones anatómicas como la posición en valgo del talón (volcado hacia adentro o pronado), y la subluxación leve de la articulación subastragalina, en la cual la cabeza del astrágalo se encuentra inclinada en dirección medial y plantar.

También existe una eversión del calcáneo (valgo) en la articulación subastragalina, una angulación lateral en abducción en la articulación mediotarsiana y una supinación del antepié con relación al retropié, lo que hace que el primer radio esté plantarflexionado. El tendón de Aquiles suele estar acortado, lo que acentúa la desviación en valgo del retropié.

Lllamamos pie plano a la disminución del arco longitudinal medial del pie; además están presentes otras alteraciones anatómicas como la posición en valgo del talón (volcado hacia adentro o pronado)
Pronación del mediopié Pie plano en el niño

Pronación del mediopié

Desviación en valgo de talón en el pie plano

Desviación en valgo de talón en el pie plano

¿A qué edad debe realizarse la primera revisión podológica del pie plano?

Lo ideal es visitar al podólogo desde el momento en que el niño es capaz de andar de forma independiente, esto suele ocurrir alrededor de los dos años de edad, o bien en el momento en que observemos algo anómalo, alguna alteración en la morfología de los pies, tobillos o piernas. Si no se realiza una primera revisión podológica a tiempo, aparecen anomalías y deformidades, y el primer síntoma suele ser el caminar mal, tropezarse o caerse con frecuencia.

 

Otros signos y síntomas son andar de puntillas y la cojera, que puede producirse por diferentes patologías, en los pies y en otras articulaciones. Por supuesto cuando el niño se queje de dolor o molestias en alguna zona de los pies. Para evitar posibles problemas futuros es importante que los niños visiten al podólogo de manera frecuente.

El pie, tobillo y miembro inferior son zonas del cuerpo que en muchas ocasiones pasan desapercibidas, y en lugar de mantener un cuidado preventivo, como se realiza en otras disciplinas, como odontología, en la mayoría de los casos, acudimos al podólogo cuando la afección o patología es severa o irreversible mediante tratamientos conservadores.

 

Los patrones definitivos de la marcha no están definidos hasta los 6-8 años de edad, y la morfología del pie varia en los primeros años de vida, conforme va madurando el sistema musculoesquelético. Durante el desarrollo es cuando se pueden prevenir o tratar patologías, que posiblemente requieran tratamientos quirúrgicos en un futuro. El podólogo nos informará de esta evolución, ya que conoce los signos fisiológicos y patológicos de cada etapa. Algunas alteraciones podológicas pueden comenzar a tratarse desde los 3-4 años de edad, pero otras, especialmente las relacionadas con patologías congénitas, deben tratarse de forma precoz, en el bebé.

Por esto se aconseja una primera revisión del pie plano alrededor de los dos años o cuando se observan signos o síntomas asociados. Debemos tener en cuenta que para instaurar un tratamiento ortopodológico, soportes plantares (plantillas personalizadas), el único requisito es que el niño use calzado cerrado y camine de forma autónoma. Algunas afecciones congénitas requieren tratamientos precoces, como manipulaciones, vendajes y modificaciones en el interior del calzado, que habrá que instaurar desde los primeros meses de vida, en la etapa de gateo o incluso antes, ya que cuanto más tardío sea el tratamiento menos posibilidades de curación tendrá.

Pie plano flexible

Al nacer todos los niños aparentan tener los pies planos, formándose un arco normal completamente entre los 7 y 10 años de edad. Entre un 15 y un 20% de los adultos tienen cierto grado de pie plano flexible, la mayoría de ellos asintomáticos.

 

Descubrir pronto que el niño apoya el pie de manera incorrecta al caminar ayuda a aplicar cuanto antes las medidas correctoras necesarias.

Los padres pueden visualizar alteraciones en el pie de su hijo y detectar el pie plano

Los padres pueden visualizar alteraciones en el pie de su hijo y detectar el pie plano

En los niños el pie plano suele ser flexible y cuando no se apoya el peso corporal sobre el pie, se aprecia un arco de características normales. Si no se forma un arco longitudinal medial cuando no está apoyando el peso del cuerpo sobre el pie, puede ser que el niño tenga un pie plano rígido. Los cambios estructurales óseos y de partes blandas presentes en un pie plano rígido por lo general requieren tratamientos quirúrgicos para aliviar los síntomas.

Exploración radiográfica del Pie plano

Las radiografías suelen tomarse en posición anteroposterior y lateral con el paciente en carga, así como proyecciones laterales oblicuas para valorar la magnitud de la deformidad del pie plano a partir de la divergencia del astrágalo con el calcáneo, lo que se aprecia en la proyección dorsoplantar y durante la flexión plantar del astrágalo en la proyección lateral.

Además se puede valorar la presencia de un hundimiento en la articulación astragalonavicular o en la naviculocuniforme o en ambas. La proyección radiográfica oblicua tomada en los niños entre 9 y 14 años puede darnos la imagen de una barra ósea o coalición tarsal o hacer sospechar la presencia de una sincondrosis.

Han de tomarse radiografías en carga para valorar cada pie plano

Han de tomarse radiografías en carga para valorar cada pie plano

Han de tomarse radiografías en carga para valorar cada pie plano

Tratamiento conservador del pie plano infantil

En los niños que presentan un pie plano flexible desde que comienzan a andar hasta los 3 años de edad no se recomienda la realización de modificaciones en el calzado ni uso de plantillas ortopédicas, a menos que existan antecedentes familiares importantes de pie plano persistente hasta la edad adulta.

Según los autores, el uso de plantillas ortopédicas para conseguir mejorías clínicas y radiográficas en el arco del pie, es muy discutido. Hay que valorar a cada niño en particular y ver la presencia de sintomatología o falta de alineación en otras estructuras, como la rodilla, cadera y columna.

 

Las posiciones que adopta el niño mientras duerme o juega, son importantes para ayudar a mantener o corregir la deformidad previa de pie plano ya existente. Hay que insistir a los padres en adoptar unas medidas higiénico-posturales que favorezcan el desarrollo fisiológico del pie y tobillo en el niño.

Imagen posterior de “doble tobillo” en un pie plano infantil

Imagen posterior de “doble tobillo” en un pie plano infantil

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Tratamiento quirúrgico del pie plano infantil

La mayoría de las técnicas utilizadas para corregir el pie plano incluyen la osteotomía de calcáneo, con el fin de elevar la base del seno del tarso. En un plano oblicuo se produce un desplazamiento de la tuberosidad del fragmento posterior, en dirección medial, para mejorar el eje de carga del calcáneo.

 

En el plano sagital la osteotomía está por detrás de la articulación para alargar la columna lateral y con ello, empujar el navicular y el antepié en dirección medial, con el fin de corregir la abducción. Sin embargo la osteotomía de calcáneo rara vez corrige la deformidad en su totalidad, en particular en pacientes de mayor edad con insuficiencia crónica del tibial posterior. Estos pacientes podrían presentar supinación fija (antepié en varo) a la altura de la articulación mediotarsiana que no se corrige mediante una osteotomía de calcáneo, y que podría incluso empeorar tras un alargamiento de calcáneo u osteotomía de Evans.

 

Entre las técnicas quirúrgicas para la corrección del pie plano infantil están la artroeresis (artrorresis), la corrección con la técnica de Kidner de un navicular accesorio, el alargamiento de la columna lateral (Evans), la osteotomía en cuña de apertura del cuneiforme(Cotton) y el alargamiento de los gastrocnemios.

El implante en el seno del tarso es como “una plantilla interna” que corrige el pie plano flexible. Se coloca con anestesia local.

El implante en el seno del tarso es como “una plantilla interna” que corrige el pie plano flexible. Se coloca con anestesia local.

Pie plano rígido infantil

Entre las causas más habituales que producen un pie plano rígido en el niño, están la coalición tarsiana (coalición calcaneonavicular y coalición astragalocalcánea las más habituales), el astrágalo vertical congénito y el escafoides o navicular accesorio.

A la derecha, pie plano rígido infantil en el que vemos una espacie de “abultamiento” interno.

Pie plano rígido infantil en el que vemos una espacie de “abultamiento” interno

Coalición tarsiana

La coalición tarsiana es la unión de dos o más estructuras óseas del tarso; está coalición o unión puede ser ósea (sinóstosis), cartilaginosa (sincondrosis) o fibrosa (sindesmosis). Las coaliciones incompletas es decir, las cartilaginosas y fibrosas, suelen producir síntomas, como dolor leve en el pie y tobillo y dificultad para caminar en superficies irregulares. Los síntomas suelen empeorar con la edad.

 

Se piensa que la coalición tarsiana es debida a un fallo en la segmentación del mesenquima primitivo para formar el complejo articular periastragalino normal. Existe una tendencia hereditaria a la coalición tarsal y se ha demostrado como causa también, una mutación genética especifica. Las coaliciones más frecuentes sintomáticas son la calcaneonavicular y la astragalocalcánea. Existen otras coaliciones como la astragalonavicular, la calcaneocuboidea, la naviculocuboidea y la naviculocuneiforme.

Coalición tarsal en el pie derecho visto en TAC Pie plano en el niño

Coalición tarsal en el pie derecho visto en TAC

Suele estar asociado al pie plano rígido, la coalición tarsiana y el espasmo de los músculos peroneos, como componentes de un pie plano espástico. En realidad el espasmo de los músculos peroneos es un cambio adaptativo o acortamiento adquirido de las unidades musculotendinosas de estos músculos. Hay que realizar un diagnóstico diferencial con la artritis reumatoide juvenil, la fractura osteocondral, la infección en la articulación subastragalina, un tumor de astrágalo y un tumor de calcáneo como el osteoma osteoide.

 

Los pacientes con coaliciones tarsianas presentan a veces poca deformidad en un pie plano. La deformidad en valgo del talón y la pérdida del arco longitudinal a veces puede ser pequeña. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que tienen una coalición tarsiana presentan una desviación en valgo rígida de retropié y una disminución de la movilidad de la articulación subastragalina.

 

Coalición calcaneonavicular en el pie plano infantil

 

El pie plano infantil producido por una coalición calcaneonavicular posiblemente esté presente desde el nacimiento; sin embargo, la coalición no osifica en el niño hasta que tiene unos 8 a 14 años de edad. Antes de esta edad, debido a la flexibilidad del cartílago que rodea los centros de osificación primaria, es rara la presencia de síntomas importantes. A medida que osifica la coalición aparece rigidez en el retropié y disminuye la capacidad de soportar las fuerzas reactivas resultantes de actividades físicas intensas, produciendo dolor.

El diagnóstico radiográfico se realiza normalmente mediante una proyección oblicua a 45 grados y lateral. La coalición suele producirse desde el proceso anterior del calcáneo, en dirección lateral, hasta la cara dorsal anterior y medial del escafoides. Cuando la coalición es cartilaginosa o fibrosa, los bordes óseos son irregulares e imprecisos.

Pies planos rígidos que no han sido tratados

Pies planos rígidos que no han sido tratados

A la derecha, estudio radiográfico en el pie plano

Estudio radiográfico en el pie plano

El tratamiento dependerá de los síntomas a medida que osifica la coalición en el niño produciendo el pie plano. El tratamiento inicial consistirá en reducir la actividad física y la inmovilización con yeso o bota Walker durante 4 a 6 semanas. Cuando después de la inmovilización y la modificación del calzado con soportes plantares no hay mejoría, estará indicado el tratamiento quirúrgico.

Las dos técnicas quirúrgicas más utilizadas para corregir la coalición calcaneonavicular en el pie plano infantil es la resección de la coalición con interposición de músculo o tejido adiposo, y la triple artrodesis.

 

Coalición astragalocalcánea en el pie plano infantil.

 

En ocasiones resulta muy difícil hacer el diagnóstico de la coalición astragalocalcanea, debido a que no siempre la coalición es ósea, puede ser fibrosa o cartilaginosa y no se aprecia en las radiografías habituales. La coalición astragalocalcánea en el pie plano infantil, osifica alrededor de los 12 años de edad o en la edad adulta.

Entre los síntomas que aparecen son similares en ambas coaliciones produciendo fatiga muscular del pie, dolor en el retropié y en ocasiones en el pie plano infantil puede ocurrir un espasmo de los músculos peroneos, pero lo más llamativo es la disminución o ausencia total de movilidad de la articulación subastragalina.

 

Para hacer el diagnóstico de la coalición astragalocalcanea se realizan radiografías en varias proyecciones, pero resulta muy difícil realizarlo debido a la complejidad y la variable distribución en la orientación de las carillas articulares de la subastragalina. Lo más recomendable es realizar un TAC con cortes de 5mm  entre uno y otro corte, desde la cara lateral a la cara medial del pie. Se recomienda realizar cortes sagitales en secciones no mayores de 5 mm, ya que pueden dar falsos negativos con el TAC.

 

El tratamiento conservador consiste la reducción de la actividad física y el uso de una férula o modificaciones del calzado con plantilla, para inmovilizar la zona. Si el tratamiento conservador falla está indicado el tratamiento quirúrgico. Entre las técnicas quirúrgicas para la coalición astragalocalcanea está  la escisión de la coalición y la triple artrodesis.

Astrágalo vertical congénito en el pie plano infantil

El astrágalo vertical congénito o pie plano en mecedora o pie plano rígido congénito, debe diferenciarse del pie plano flexible que presentan habitualmente los niños. Aunque puede presentarse de forma congénita aislada, suele asociarse a un trastorno neuromuscular como artrogriposis o mielomeningocele.

 

El astrágalo vertical congénito en el pie plano infantil suele detectarse en el momento mismo del nacimiento, debido a la presencia de una prominencia redondeada en la superficie medial y plantar del pie provocada por la cabeza del astrágalo que se encuentra desviado en dirección plantar y medial, de manera casi vertical. El calcáneo se encuentra en equino. El pie muestra una dorsiflexión de las articulaciones mediotarsiana y el navicular o escafoides se posiciona encima en la cara dorsal de la cabeza del astrágalo. La planta del pie es convexa y se aprecian pliegues profundos en la cara dorsolateral del pie anterior e inferior.

Radiografías de astrágalo vertical en pies planos congénitos
Radiografías de astrágalo vertical en pies planos congénitos

Radiografías de astrágalo vertical en pies planos congénitos

Conforme se va desarrollando el pie y se apoya el peso corporal, se producen cambios adaptativos en los huesos. El astrágalo adquiere forma de reloj de arena y el calcáneo está en equino. Se forman callosidades en el borde medial del pie y el antepié permanece abducido, el talón no toca el suelo. Los tendones también sufren estos cambios de manera que el tibial posterior, peroneo lateral corto y largo pueden encontrarse por delante de los maléolos y funcionar como dorsiflexores y/o como flexores plantares.

El diagnóstico diferencial del astrágalo vertical congénito puede ser difícil con un pie plano severo. La radiografía nos mostrará la posición del astrágalo.

 

El tratamiento conservador es difícil, ya que tiende a recurrir la deformidad. Se pueden utilizar manipulaciones y movilizaciones con yeso para estirar todas las estructuras del pie y tobillo. La reducción de la articulación astragalonavicular resulta casi imposible mediante los tratamientos conservadores en exclusiva, y hay que hacer una reducción abierta. La técnica quirúrgica realizada suele hacerse entre los 1 y 4 años de edad; a veces hay que realizar una escisión del escafoides o pueden realizarse técnicas combinadas de reducción abierta y técnicas de partes blandas. En los niños de más de 12 años se suele realizarse una triple artrodesis.

Escafoides accesorio en el pie plano infantil

El 35 y 10% de la población presenta un escafoides o navicular accesorio independiente de la tuberosidad del escafoides. La mayoría de los pacientes permanecen sin síntomas y esto suele hallarse de  manera fortuita en una radiografía tomada por otros motivos. El navicular o escafoides accesorio, puede existir en forma de un sesamoideo u osículo independiente, localizado en el tendón tibial posterior, formar una sincondrosis con el navicular, o puede fusionarse con el navicular y da lugar a un navicular corniforme. A menudo el tendón tibial posterior se inserta en este navicular accesorio, en lugar de en la tuberosidad del escafoides, lo que altera la fuerza de tensión del tendón y da una deformidad de pie plano.

 

La deformidad produce síntomas en la medida que el navicular accesorio forma una sincondrosis con el escafoides, más que cuando es un osículo forma parte de un escafoides corniforme. Los síntomas suelen darse en la adolescencia y empeoran con la actividad física y el apoyo del peso corporal. El dolor se localiza en la prominencia del navicular y la parte medial del arco del pie. Puede existir una tendinitis del tendón tibial posterior, y puede confundirse con el dolor asociado a un escafoides accesorio por lo que es preciso un diagnóstico diferencial para evitar el tratamiento quirúrgico. Otras alteraciones como las fracturas por sobrecarga y las coaliciones tarsianas pueden causar el mismo tipo de dolor.

 

El tratamiento inicial de un escafoides accesorio es conservador realizándose fisioterapia destinada a aliviar la tendinitis existente y estirar el tendón tibial posterior. Además también se pueden colocar ortesis o plantillas a medidas y modificaciones del calzado, o inmovilizaciones con yeso. El tratamiento quirúrgico tradicional de un navicular o escafoides accesorio es la técnica de Kidner.

Plantillas a medida para el pie plano

Plantillas a medida para el pie plano

¿Qué calzado es adecuado para el niño?

Cuanto más tiempo pase el niño descalzo, mejor será para su desarrollo de su inteligencia y motricidad. Hasta los 2 años el desarrollo de la inteligencia se realiza a través del contacto con el entorno. Los pies tienen muchas terminaciones nerviosas, si calzamos a los niños les quitamos sensibilidad y movimiento. Es recomendable dejarlo descalzo el mayor tiempo posible, y utilizar calcetines si hace frío.

 

Utilizar andadores tampoco es recomendable, ya que entorpece la relación del niño con el entorno y produce alteraciones en su pierna y pies. El niño comenzará a caminar cuando esté maduro y preparado de forma natural.

 

El uso de un calzado adecuado, evitar hábitos posturales incorrectos y realizar revisiones podológicas desde los 2 años de edad, son fundamentales para prevenir alteraciones podológicas. El calzado debe ser flexible en la zona de flexión anterior (metatarso), estable, y consistente (más rígido) en la zona posterior, no demasiado alto y que permita una adecuada movilidad del tobillo.

 

Es recomendable que no lleve de serie ningún elemento corrector, ni a modo de plantilla ni en la suela, y que sea acordonado o con un buen sistema de sujeción. Además de adaptarse a la morfología del pie del niño, respetando cierto margen en la capacidad, anchura y longitud. A este calzado se le denomina fisiológico.

 

El 65 % de los niños usan zapatos que son demasiado pequeños. De estos, el 47% son una talla demasiado pequeña y el 18 % incluso dos. Solo el 35% usa la talla correcta y solo el 1 % de ellos tiene “espacio para crecer”. La mayoría de los padres saben que los pies necesitan algo de espacio, pero generalmente subestiman el espacio real que se necesita. Al menos 1,27 cm de espacio adicional es necesario y es la única forma en que los niños pueden desarrollar sus pies correctamente al caminar.

 

En general, buscaremos un calzado con las siguientes características:

  • Calzado flexible para facilitar la movilidad del pie.
  • Suela elástica que permita la flexión del pie el caminar. Se puede comprobar que es así si la suela del zapato se puede doblar con las manos.
  • Dibujos en la suela del zapato para evitar que el niño/a resbale.
  • Zapato sin tacón o si lo tiene, debe ser muy bajo.
  • El calzado no debe tener plantillas correctoras ni en la suela.
  • El contrafuerte del calzado (parte posterior) debe sujetar el pie y cubrir justo por encima del talón, pero no más arriba, para permitir la movilidad del tobillo.
  • Zapato un centímetro mayor que el pie para que no apriete los dedos.
  • Los zapatos de los niños con pies planos deben estar confeccionados con materiales transpirables para evitar la sudoración excesiva y afecciones de la piel, como las infecciones provocadas por los hongos.
  • Evitar en la medida de lo posible el uso de botas, que no permiten la correcta movilidad del tobillo.

Resultados de cirugía en el pie plano en el niño.

Pie plano en el niño

Vemos la luxación de la articulación astrágaloescafoidea en la radiografía prequirúrgica de un pie plano no tratado asociado a un juanete o hallux valgus. La articulación se corrige con el implante en el seno del tarso y corrección del hallux valgus con artrodesis de Lapidus para estabilizar la hipermovilidad que tenía.

  • La paciente tras visitar a varios especialistas y no obtener ninguna solución, vino a la Clínica y se le diagnosticó de exóstosis subungueal y uña inc

  • Vídeo testimonial sobre una cirugía realizada para retirar un quiste sinovial doloroso, con anestesia local y deambulación inmediata.

  • Postoperatorio de un joven deportista tras la cirugía de un dedos en martillo, realizada con anestesia local y tras la cual el paciente se va caminand