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Artropatía Gotosa y Pseudogota

Entre las artropatías inducidas por cristales están la gota y la pseudogota. Se deben a la inclusión de material cristalino dentro de la sinovial, la cápsula, los ligamentos y el tejido óseo, dónde tiene lugar una respuesta inflamatoria. Las causas más frecuentes de enfermedad por depósito de cristales en el pie y tobillo son la enfermedad por depósito de urato monosódico o gota y la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio dihidratado o pseudogota.

Estos depósitos de cristales en el pie y tobillo producen lesiones muy dolorosas y tejido inflamatorio con deformidades severas. El tratamiento suele consistir en una combinación de medicamentos, dieta,  limpieza quirúrgica y corrección de las deformidades.

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¿Qué es la artropatía gotosa o gota?

La gota se ha conocido desde los principios de la historia de la medicina. Hipócrates describió la gota en el pie como podagra, que significa crisis en el pie, término que se usó en gran parte de la primera literatura médica. La hiperuricemia se debe a un error innato del metabolismo y es la causa de la gota primaria, mientras que la gota secundaria aparece debido a un trastorno adquirido tras el uso de ciertos fármacos. Suele estar aliada a una dieta desequilibrada, rica en purinas.

Una crisis de gota se caracteriza por la precipitación de cristales de urato monosódico en el tejido sinovial, lo que provoca una respuesta inflamatoria aguda. La edad media de inicio es de 40 años y la gota es familiar en el 75% de los pacientes. La gota es típica de los varones, aunque las mujeres pueden presentar gota después de la menopausia.

sintomas de la artropatia-gotosa-y-pseudogota
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¿Qué síntomas tiene al gota?

La gota aparece o suele aparecer en forma de artritis monoarticular y en la mayoría de los casos afecta a la primera articulación metatarsofalángica del pie. El 69% de los pacientes sufre una segunda crisis en el año siguiente. La primera articulación metatarsofalángica se ve afectada en más del 50% de los pacientes en las crisis iniciales de gota y, a largo plazo, la afectación del primer dedo puede llegar al 90%.

La fase aguda de la gota se caracteriza por un inicio rápido en el dolor, tanto espontáneo como a la palpación, muy intenso, tumefacción y eritema periarticular con aumento de la temperatura tisular y celulitis. Se ha descrito que la dactilitis o dedo en forma de salchicha ocurre en pacientes con gota, artritis psoriásica, síndrome de Reiter y espondiloartropatia indiferenciada, pero rara vez en los pacientes reumatoides o con artrosis, a no ser que haya una infección de la vaina del tendón flexor. Sin embargo se han comunicado casos de gota y artritis reumatoide concomitantes; la psoriasis también puede ser una causa de hiperuricemia. Una crisis de gota es una complicación de una hiperuricemia prolongada, que puede estar influida por un aumento de la excreción renal o un aumento en la producción de ácido úrico .

En las fases agudas de la gota, los cristales de urato pueden depositarse no solo en los tejidos sinoviales y capsulares, sino con el tiempo en el cartílago articular y el hueso subcondral. Tras una reactivación puede surgir una fase con pocos síntomas o ninguno. Esta fase intermedia puede aparecer de 72 a 96 horas después de una crisis aguda y puede durar semanas o años.

En la fase crónica de la gota aparecen depósitos de urato o tofos gotosos en forma de un precipitado cretáceo de las partes blandas. Estos tofos pueden producir úlceras e infecciones secundarias y suelen verse tras varias crisis. El control de la hiperuricemia a través de una dieta estricta o medicamentos con alopurinol puede evitar la formación de tofos. El diagnóstico se hace por evaluación microscópica de los cristales tras una artrocentesis o desbridamiento de la articulación. Los cristales de urato monosódico suelen tener la forma típica de la aguja y tienen de 2 a 10 mm de longitud, aunque pueden ser significativamente más largos .

El riesgo de una crisis de artritis gotosa aumenta con las concentraciones séricas altas de ácido úrico. En un estado supersaturado los cristales de urato monosódico pueden precipitar. Las concentraciones séricas de ácido úrico no siempre se correlacionan con una crisis aguda de gota, aunque las personas con concentraciones de ácido úrico de más de 6 mg por decilitro tienen un mayor riesgo de crisis gotosa. Hay hiperuricemias silentes en el 25 al 33% de los pacientes. La predilección de las crisis gotosa es por la extremidad inferior y en concreto por la articulación metatarsofalángica del primer dedo. Se ha explicado este hecho por la reducción del pH en el pie, un aumento de la solubilidad del urato en las menores temperaturas que muestra el pie y la carga significativa a que está sometida la primera articulación metatarsofalángica durante la marcha. Al disminuir las temperaturas en los tejidos periféricos, la menor solubilidad del acido del ácido úrico puede caracterizarse por una mayor precipitación de cristales de urato monosódico. La temperatura intraarticular de la articulación de la rodilla normal es de 33 grados y la temperatura intraarticular de la articulación normal del tobillo es de 29, por lo tanto la temperatura de la primera articulación metatarsofalángica está muy por debajo de 37 grados.

A veces se producen deformidades asociadas a la gota como el Hallux valgus, dedos en martillo o depósitos en tendones, produciendo tendinitis de Aquiles.

sintomas de la artropatia-gotosa-y-pseudogota
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Imágenes clínicas de la inflamación aguda en la gota y su correlación ósea con tofos gotosos.

Estudio Radiográfico de la Artritis Reumatoide

estudio radiográfico de la artropatía gotosa y pseudogota

A: Gota , laguna extraarticular. B: Granuloma inflamatorio o infeccioso intraarticular. C: Falsa laguna en imagen oblicua (inserción del ligamento colateral).

En el estudio radiográfico la lesión inicial puede ser una tumefacción de las partes blandas. Con el tiempo el depósito de cristales puede dar lugar a la aparición de erosiones bien delimitadas bordeadas por márgenes escleróticos a distancia de la articulación. A medida que el hueso adyacente intenta reparar las lesiones, aparecen bordes óseos elevados que parecen situarse por encima del depósito tofáceo, como si éste lo hubiera desplazado, formando un signo radiográfico característico (signo del borde superior). El espacio articular suele estar mantenido. En el hueso subcortical aparece una erosión ósea que es patognomónica de este proceso patológico. Las zonas de lisis ósea en sacabocados pueden crecer hasta tener más de 5 mm de diámetro. Una característica visible del artropatía gotosa es la presencia de las lesiones erosivas algo alejada de la superficie articular. Puede aparecer una erosión periarticular justo proximal a la articulación metatarsofalángica en las caras medial y lateral de la cabeza del metatarsiano.

estudio radiográfico de la artropatía gotosa y pseudogota
estudio radiográfico de la artropatía gotosa y pseudogota
estudio radiográfico de la artropatía gotosa y pseudogota

Imágenes radiográficas en las que se ve los sacabocados con esclerosis y proliferación de tofos.

La afectación artrítica de la articulación interfalángica del primer dedo, no solo aparece el artropatía gotosa, sino también en la psoriasis y el síndrome de Reiter. Los signos radiográficos pueden variar desde ninguna anomalía detectable, a una destrucción intensa de las articulaciones del pie. Se ha descrito en algunos casos una necrosis avascular del astrágalo como una complicación de la artropatía gotosa.

¿Qué tratamiento tiene la gota?

El tratamiento farmacológico de la gota se centra en el aumento de la excreción de acido úrico, la reducción de la formación de ácido úrico y el descenso de la inflamación aguda. En la fase aguda de la gota, la indometacina es un fármaco eficaz porque inhibe la síntesis de prostaglandinas. La colchicina puede darse por vía oral o intravenosa . Los fármacos uricosúricos (probenecid ) aumentan la excreción renal de ácido úrico en un 50% . En las fases agudas de gota de tratamiento sintomático incluye también la elevación del pie y el reposo en cama, así como hielo. Se pueden realizar infiltraciones con corticoides intraarticulares para disminuir el dolor tan intenso que sufren estos pacientes. La medicación por vía oral puede producir molestias digestivas y reacciones de hipersensibilidad. El paciente debe estar bajo la supervisión continua de un reumatólogo y realizar una dieta baja en purinas.

 

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

 

El tratamiento quirúrgico de la artropatía gotosa dependerá de la deformidad específica. En presencia de tofos gotosos puede producirse una úlcera. Tras el desbridamiento la aplicación de vendajes húmedos y la administración de antibióticos por vía parenteral da lugar a menudo a la rápida resolución de las lesiones con mínima cicatriz. La reducción del volumen del material tofáceo mediante legrado suele reducir los síntomas.

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Limpieza quirúrgica de los tofos gotosos.

Sin embargo, el tratamiento médico y quirúrgico de la gota tofácea crónica puede dar lugar no solo a la rápida disolución de los tofos sino también a la destrucción del hueso, porque gran parte de la matriz ósea es reemplazada por cristales de urato sódico. Puede producirse un acortamiento significativo de las falanges y de los metatarsianos, aunque la amputación no suele estar indicada. La principal indicación de la intervención quirúrgica es el control de la septicemia y la prevención de la gota tofácea ulcerada. El 89% de los pacientes son varones y suelen tener afectación renal, hipertensión, cardiopatía y diabetes.

Las técnicas normalmente más utilizadas son artroplastia y artrodesis y las técnicas reconstructivas del antepié, parecidas a las de la enfermedad en la artritis reumatoide del antepié.

Enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio dihidratado: pseudogota

La enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio dihidratado (PFCD) también se conoce como condrocalcinosis o pseudogota. En Estados Unidos la incidencia de pseudogota es alrededor de la mitad de la gota. Es más frecuente entre el sexto y octavo decenios de la vida, aunque una forma familiar de pseudogota se manifiesta a una edad ligeramente menor. La relación varón mujer es de 1,5 a 1 en la pseudogota. Puede tener una presentación poliarticular.

Síntomas por depósito de pirofosfato de calcio dihidratado: pseudogota

Los cristales de PFCD pueden depositarse en los tejidos sinoviales y capsulares, así como dentro de los tendones y los ligamentos. La aparición de la sinovitis aguda parece deberse a la siembra de cristales, en la que los cristales depositados en el cartílago articular se asientan en articulación. Tras la fagocitosis de los cristales la liberación de enzimas y lisosomas por los leucocitos lleva una respuesta inflamatoria intensa. Las zonas más comunes de afectación son las articulaciones metatarsofalángicas del pie, en las que puede aparecer una calcificación periarticular. Los cristales son radiopacos y se muestran en forma de calcificaciones lineales dentro del cartílago articular o como opacidades difusas dentro de las partes blandas. La destrucción articular aunque infrecuente se parece a los cambios típicos de la artrosis, como la condrolisis, la esclerosis subcondral y la formación de quistes. La pseudogota puede precipitarse debido a un traumatismo.

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La condrocalcinosis afecta a menudo a las articulaciones de la extremidad superior y a las rodillas a diferencia de la gota, que afecta más a las articulaciones de la extremidad inferior. En ocasiones afecta las articulaciones del retropié, y a menudo concierne también a la rodilla con una calcificación dentro de los meniscos.

Es necesario muchas veces extraer ese líquido intraarticular e identificarlo microscópicamente viendo los cristales para hacer un diagnóstico.

Tratamiento del depósito de pirofosfato de calcio dihidratado: pseudogota

Puede aconsejarse el tratamiento farmacológico con AINE y el uso juicioso ocasional de una inyección intraarticular de esteroides. La colchicina alivia pocas veces los síntomas, pero AINES pueden ser más útiles. Pueden aparecer crisis recidivantes separadas por periodos asintomáticos, y una artropatía crónica degenerativa final. La intervención quirúrgica cuándo es necesaria usa técnicas de artrodesis y desbridamiento articular típicas de la artrosis.

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