Pie Reumático | Artritis Reumatoide

El pie y el tobillo están sometidos a artritis y enfermedades reumáticas incapacitantes en muchas zonas y por diferentes causas. La artritis degenerativa aislada no traumática, puede ser una causa de dolor severo y disfunción del pie y tobillo, pero los cambios radiográficos tempranos facilitan su diagnóstico y tratamiento. Las artritis inflamatorias, por otra parte, pueden ser difíciles de diagnosticar debido a la edad del paciente, la magnitud y la localización de la afección articular especifica, así como la progresión del proceso artrítico, que varía significativamente en función del proceso inflamatorio de cada persona.

El dolor en el pie, la incapacidad y las restricciones de la actividad asociados a la artritis reumatoide pueden medirse de forma fiable, algo que en un futuro ayudará a estandarizar los diferentes procedimientos quirúrgicos usados para tratar las deformidades severas que produce la artritis reumatoide.

Deformidad severa de antepié en artritis reumatoide

Clasificación de las Enfermedades Reumáticas

Las artropatías en el pie y tobillo pueden clasificarse en función de sus características fisiopatológicas en:

1.- Artropatías seropositivas o artropatías inflamatorias : Artritis reumatoide

2.- Artropatías seronegativas: Artritis psoriásica, Síndrome de Reiter, VIH, Lupus eritematoso sistémico, Espondilitis anquilosante.

3.- Artropatías inducidas por cristales: Artropatía gotosa (gota) y Pseudogota o enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio dihidratado.

4.- Artropatías del pie y tobillo :Enfermedad de Lyme, Fibromialgia, Artritis juvenil, Enfermedad articular degenerativa.

5.- Artritis degenerativa de la articulación interfalángica o primer dedo rígido y Artritis degenerativa del mediopié.

Veremos la primera de ellas a continuación.

Artritis Inflamatoria. Artritis Reumatoide. ¿Qué es?

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica (general) que afecta al 1 o 2% de la población general. Afecta mucho más a las mujeres que a los hombres. El inicio puede producirse a cualquier edad, a menudo la incidencia máxima ocurre durante el tercer al quinto decenios. Esta poliartropatía sistémica afecta generalmente a las articulaciones pequeñas y grandes en las extremidades superiores e inferiores.

El diagnóstico de la artritis reumatoide se basa en la evaluación clínica, el estudio radiográfico y las pruebas de laboratorio. El estudio histopatológico de las lesiones óseas en la artritis reumatoide, se caracteriza por una proliferación de fibroblastos, infiltración de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas por el depósito de colágeno y por la formación de hueso nuevo. La superficie del cartílago hialino suele ser necrótica con ausencia de paño sinovial. En los estudios realizados a pacientes con artritis reumatoide seropositiva se producen nódulos reumatoideos o zonas de necrosis de partes blandas, que se caracterizan desde el punto de vista histopatológico, por tres zonas clásicas: una zona central necrótica, una pared de células alrededor y una zona marginal asociada al tejido subcutáneo o la cápsula articular. Estos nódulos pueden desarrollarse tras 4 o más años de duración de la enfermedad y es un factor importante que hace que empeore el pronóstico clínico de los pacientes seropositivos.

Aunque la artritis reumatoide suele tener un inicio gradual la presentación aguda no es rara. La deformidad de las articulaciones no suele darse solo en el pie, sino también en las manos.

Deformación severa por artritis reumatoide de todos los dedos del pie

Callosidades y nódulos reumatoideos en la planta de un paciente con artritis reumatoide

Afectación de artritis también en las manos con gran deformidad.

Síntomas de la Artritis Reumatoide

Los primeros síntomas de los pacientes con artritis reumatoide son un dolor poco definido en el antepié y metatarsalgia. El dolor suele darse con mayor frecuencia por la mañana, empeora con el clima frío y mejora algo al movilizarse, pero empeora al poco tiempo al caminar.Estos síntomas se deben a una sinovitis y a un derrame intraarticular, que dan lugar a una marcha muy dolorosa. La metatarsalgia mal definida puede indicar un neuroma interdigital pero con el tiempo, la sinovitis y la deformidad pueden facilitar el diagnóstico.

Se han asociado casos en los que la sinovitis reumatoide está asociada a la formación de nódulos y de neuromas. El pie reumatoide sintomático se presenta con una evolución variable. Existe una tumefacción inespecífica en el antepié y se caracteriza por dolor a la palpación y dolor en la deambulación.

Las deformidades que se producen con más frecuencia en el antepié son el juanete o Hallux valgus, la subluxación o la luxación de las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos menores, el dedo en martillo rígido o el dedo en garra y el juanete de sastre.

En los pacientes con dolor inespecífico, dolor difuso en el pie, o ambos, sin signos radiográficos visibles todavía, y manifestaciones clínicas mínimas puede ser de ayuda realizar una gammagrafía ósea con TC 99 para ayudar a localizar la enfermedad. La gammagrafía ósea junto al estudio sanguíneo de laboratorio VSG, proteína C reactiva (PCR), factor reumatoide (FR), Anticuerpos antinucleares (ANA) y ácido úrico sérico pueden ayudar a confirmar la causa inflamatoria. La resonancia magnética se usa para evaluar los síntomas del antepié y diagnosticar la erosión articular.

La vasculitis reumatoide es infrecuente, pero puede presentarse, y ser un riesgo a tener en cuenta la cirugía. El diagnóstico de la vasculitis es difícil, pero las hemorragias ungueales en astilla, la neuritis o las parestesias de los nervios periféricos (vasculitis necrosante de los vasos de vaina nerviosa), las úlceras cutáneas y el escaso relleno capilar en las pruebas de laboratorio pueden facilitar el diagnóstico.

Gammagrafía ósea mostrando captación en el pie

La artritis reumatoide produce Hallux valgus y dedos en martillo

Deformidad con dedos en martillo que produce dolor al caminar

Pie plano producido por una artritis reumatoide

Estudio Radiográfico de la Artritis Reumatoide

Los signos radiológicos clásicos de la artritis reumatoide son los de una enfermedad inflamatoria sinovial; la hiperemia de la sinovitis aguda lleva a una osteoporosis periarticular y un estudio radiográfico anticipado podría revelar solo una tumefacción de las partes blandas y una osteoporosis difusa. La mineralización ósea normal es habitual en la psoriasis, el síndrome de Reiter, la espondilitis anquilosante y las artropatías por cristales. La inflamación sinovial conduce finalmente a erosiones corticales marginales en el reflejo de la sinovial y la inserción capsular. Estas erosiones periféricas progresan finalmente hacia erosiones centrales con el estrechamiento resultante del espacio articular, la luxación y subluxación. Se produce la destrucción final del cartílago articular a medida que el paño sinovial reumatoide se extiende alrededor de la superficie cartilaginosa; se cree que el cartílago articular se destruye por la acción de enzimas proteolíticas, lo que provoca un estrechamiento del espacio articular.

Se ha observado que la artritis reumatoide tiende a afectar primero a la primera, cuarta y quinta articulaciones metatarsofalángicas y suelen estar afectadas las caras mediales del primer, segundo, tercer y cuarto metatarsiano y la cara lateral del quinto. Las primeras lesiones visibles probablemente aparezcan en la cara lateral del quinto metatarsiano. Las articulaciones interfalángicas suelen estar intactas excepto en el primer dedo. Los cambios en el mediopié y el retropié incluyen el colapso del mediopié, el pie plano y la esclerosis subastragalina. Son frecuentes en una enfermedad de larga evolución, la inflamación localizada en las zonas de la bolsa serosa retrocalcánea y en la inserción del tendón de Aquiles y la aponeurosis plantar.

Radiografía de un paciente con artritis reumatoide, que ha producido una gran deformidad con Hallux valgus y dedos en martillo con luxación de las articulaciones metatarsofalángicas.

Radiografía de una luxación de los dedos del pie por artritis reumatoide.

Artritis del Antepié

Los cambios específicos del pie en las primeras fases de la artritis reumatoide incluyen la inflamación de la sinovial con distensión crónica de la cápsula de la articulación metatarsofalángica, la proliferación sinovial a lleva una distensión crónica de la cápsula, lo que provoca una pérdida de la integridad de las estructuras capsulares de apoyo de la articulación metatarsofalángica y de los ligamentos colaterales. Al caminar debido a la presencia de esta inestabilidad de las partes blandas y la sobrecarga constante sobre las articulaciones metatarsofalángicas, hace que se produzca una subluxación y una luxación final de las metatarsofalángicas. A medida que las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos más pequeños se luxan, la base de la falange proximal se desvía y descansa en la cara dorsal del metatarsiano correspondiente. La contractura progresiva de los tendones tanto flexores largos como plantares intrínsecos bloquean la articulación en esta posición, quedando un dedo en martillo rígido. Simultáneamente la grasa plantar se va desplazando en sentido distal a las cabezas de los metatarsianos con lo cual estos quedan desprotegidos en su cara plantar. La pérdida de la almohadilla grasa plantar protectora unida al aumento de la sobrecarga de la piel, hacen desarrollar callos o lesiones hiperqueratósicas plantares difíciles de tratar, que muchas veces se ulceran. Esta deformidad de los dedos en martillo suele ir asociada también a una rotura de la placa plantar. Así mismo aparecerán callos en la cara dorsal de los dedos, en la articulación interfalángica proximal por roce con el calzado. También pueden aparecer quistes sinoviales o nódulos reumatoides que hacen muy difícil y muy doloroso caminar. Los cuatro últimos dedos suelen desviarse en dirección lateral, aunque a veces también lo hacen en dirección medial hacia el dedo gordo, esto depende en gran medida de la desviación que sufre el primer dedo en varo o valgo produciéndose un juanete. La progresión del proceso reumatoide produce una destrucción del cartílago articular y la reabsorción del hueso subcondral, lo que tiende a desestabilizar el primer dedo y que el juanete empeore así como lo hacen el resto de las cabezas de los metatarsianos en una artritis reumatoide crónica

Deformidad de antepié por artritis reumatoide

Deformidad de antepié hacia medial.

Artritis de Mediopié

Las articulaciones del mediopié suelen estar afectadas en la artritis reumatoide en dos terceras partes de los pacientes. Esto se asocia a un aplanamiento del arco longitudinal o pie plano en el 50% de estos pacientes. A menudo aparece una deformidad en valgo del retropié, con un patrón de marcha en equino y los pies se arrastran al andar.

En ocasiones la primera articulación metatarsocuneiforme en Lisfranc es hipermóvil, con la pérdida consiguiente de una función normal de apoyo del peso corporal. Esto puede producir una metatarsalgia de transferencia resultante debido a esta hipermovilidad. La pérdida del arco longitudinal se ve en las radiografías laterales en carga y se muestra por el hundimiento de la articulación metatarsocuneana o naviculocuneiforme.

Deformidad de mediopié en artritis reumatoide

Pie plano producido por artritis reumatoide

Artritis del Retropié

Aunque la artritis puede afectar hasta la mitad de los pacientes con artritis reumatoide en el retropié, lo habitual es que el antepié resulte 10 veces más afectado que el retropié. Los cambios degenerativos en el retropié aparecen mucho más tarde y con una mayor evolución de la artritis reumatoide. Las articulaciones más afectadas son la astrágalonavicular en el 39% de los casos, la calcaneocuboidea en el 25 y la subastragalina en el 29 según los autores. El resultado final de esta afectación suele ser una deformidad progresiva en pie plano valgo del retropié. Suele estar también afectado el tendón del tibial posterior.

En una deformidad duradera del retropié puede aparecer una contractura del tendón de Aquiles, lo que provoca un valgo del retropié. En el caso de tener que realizar una triple artrodesis sola, sería necesario el alargamiento del tendón de Aquiles.

Pie plano por deformidad en retropié en un paciente con artritis reumatoide.

Artritis de la Articulación del Tobillo

La afectación de la articulación del tobillo en el paciente con artritis reumatoide crónica se manifiesta sobre todo en forma de una sinovitis. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con artritis reumatoide de más de 10 años de evolución presentan afectación del tobillo con sinovitis. El dolor y la tenosinovitis alrededor del tobillo se confunden a menudo con el dolor de la articulación del tobillo. Por lo general no suele producirse una deformidad significativa de la articulación del tobillo.

La artrodesis o artroplastia de tobillo puede estar indicada en la artritis terminal del tobillo refractaria al tratamiento conservador. En pacientes con artritis reumatoide prolongada puede producirse una fractura de la porción distal de la tibia por sobrecarga, debido a la osteopenia. Esto también puede ocurrir en el antepié por una sobrecarga de los metatarsianos.

Tratamiento Conservador de la Artritis Reumatoide

Es muy importante la evolución clínica de la artritis y contar con un equipo multidisciplinar en el que el reumatólogo tiene que seguir a estos pacientes de cerca.

Muchos de estos pacientes pueden paliar sus dolores con una plantilla hecha a medida. Previamente se le realizará el análisis de la marcha. La fase de propulsión que es tan dolorosa para ellos es ayudada por estas ortesis o plantillas personalizadas. La finalidad del tratamiento ortopédico inicial será el alivio el dolor, evitar la progresión de la deformidad y la conservación y restauración de la función.

Llevar un calzado adecuado con la suficiente amplitud es importante para el paciente. En ocasiones es necesario que el calzado vaya acolchado o forrado con materiales especiales, y también se pueden utilizar ortesis de silicona realizadas por el podólogo para ayudar a que estos dedos en martillo no rocen con el calzado y no produzcan dolor. En algunas ocasiones es necesario que estos pacientes lleven un calzado realizado a medida o determinados dispositivos ortopédicos. La metatarsalgia es uno de los mayores problemas que hay que solucionar en estos pacientes y además del dolor que producen los dedos con el roce del calzado. La visita a un podólogo de forma regular ayuda también a estos pacientes a aliviar sus síntomas.

Plantillas a medida realizadas por un podólogo.

Algunos fármacos pueden ayudar a reducir la inflamación y aliviar el dolor en la artritis reumatoide. Los más habituales suelen ser los salicilatos, aunque también se usan mucho los antiinflamatorios no esteroideos. Las inyecciones de corticoides pueden ser beneficiosas en ocasiones, pero hay que realizarlas de forma juiciosa y guiadas bajo ecografía.

El control por el reumatólogo es fundamental para estos pacientes.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Tratamiento Quirúrgico de la Artritis Reumatoide

A pesar de que a veces el tratamiento conservador no solucione el dolor en el paciente, el tratamiento médico debe continuarse a lo largo de la progresión del proceso reumatoideo.

Los procedimientos quirúrgicos están indicados en función de la gravedad y progresión del progreso inflamatorio. El momento preciso de la intervención quirúrgica para el paciente con deformidades reumatoides en el pie y tobillo varía significativamente y debe individualizarse en cada paciente.

A pesar de las deformidades tan severas que produce la artritis reumatoide el tratamiento quirúrgico para estos pacientes es muy beneficioso, ya que solucionan sus dolores y corrigen las deformidades que tienen.

El objetivo de todas las intervenciones quirúrgicas del pie con artritis reumatoide es obtener un pie plantígrado. La meta es obtener un valgo de talón de aproximadamente 5 grados tras una artrodesis o una reconstrucción.

Eliminación del juanete o Hallux valgus y la corrección de los dedos en martillo, alineando toda la parábola metatarsal, y liberando y extrayendo los nódulos reumatoideos, hace que el paciente pueda caminar sin dolor. En el retropié habrá que corregir el pie plano valgo cuando es doloroso y quitar el dolor si existe en la articulación subastragalina o en el tobillo.

La planificación quirúrgica es primordial para obtener una excelente corrección.

Algunos pacientes necesitan una artroplastia de la extremidad inferior; en el caso de que haya que realizar artroplastias sucesivas siempre se empezará por la articulación más proximal y terminar en las distales, es decir, antes se realizará una intervención quirúrgica sobre el retropié, si existe una deformidad, que sobre el antepié, ya que con una deformidad en valgo o pronación puede producirse una recidiva de la deformidad del antepié.

Entre las técnicas que se suelen realizar están para la corrección del juanete, las artroplastias o artrodesis de la primera metatarsofalángica, realineación de los dedos en martillo con artroplastia o artrodesis de la AIFP, resecciones de las cabezas de todos los metatarsianos, colgajos o plastias plantares para quitar los nódulos o realinear los dedos,etc. A veces es necesario hacer artrodesis subastragalina o doble artrodesis o triple artrodesis, alargamiento del tendón de Aquiles o gemelar ecoguiado.

Cuándo existen nódulos o quistes reumatoides en la cara plantar del pie, en una zona de apoyo o sobre una prominencia ósea se produce muchísimo dolor con el uso del calzado. Estos quistes o nódulos reumatoides deben extirparse, con un poquito de anestesia local teniendo en cuenta que hay que evitar los nervios sensitivos superficiales.

La cirugía en los pacientes con artritis reumatoide es de las más agradecidas en cirugía del pie y tobillo, ya que no sólo se corrigen las enormes deformidades del pie, sino que además el paciente queda sin dolor, cosa que antes de la cirugía era insoportable. Estos pacientes quedan realmente felices al desaparecer su dolor.