Dolor de Tobillo Posfractura 

Mujer de 62 años que tuvo una caída 2 años antes, sufriendo una fractura luxación trimaleolar en tobillo derecho, con afectación del ángulo anteroexterno de la tibia. Presenta sobrepeso e  hipercolesterolemia. Le realizaron reducción y osteosíntesis con placa de 1/3 tipo puente en maléolo externo + tornillo maleolar medial + tornillo canulado 3,5mm en ángulo anteroexterno tibial medial.

Radiografías posperatorias tras la primera cirugía por fractura de tobillo

Tras la recuperación, la paciente sigue con dolor en el tobillo a la deambulación, presentando edema, inflamación e incapacidad funcional, que la obliga a dejar de realizar actividades como ir al gimnasio o andar. Un año después le retiran la placa, persistiendo los síntomas. Presenta limitación importante de la flexoextensión del tobillo, y también de la articulación subastragalina del pie afectada, con crepitación al realizar el movimiento.

Radiografías tras segunda cirugía para eliminar placa de osteosíntesis en el tobillo

Solicito resonancia magnética del tobillo, ya que además de los síntomas clínicos, en la exploración radiológica se aprecian signos compatibles con artrosis en el tobillo y ASA, y posible necrosis avascular del astrágalo, con osteopenia y esclerosis. El informe de resonancia magnética dice “Enfermedad degenerativa avanzada con signos de actividad en articulación tibioperoneoastragalina. Osteonecrosis vs fractura subcondral en escafoides a nivel distal. Sin embrago, visualizando el estudio de resonancia magnética podemos apreciar la colocación del material de osteosíntesis en el tobillo, en cuyo informe, no se menciona que el material de osteosíntesis puede estar ocasionando daños en el túnel tarsiano y en los tendones flexores.

Resonancia magnética en la que podemos apreciar dónde está ubicada la punta del tornillo

Posteriormente le realizo exploración ecográfica con movilización, en tiempo real, observando cómo la punta del tornillo está ubicada muy cerca del paquete vasculonervioso del túnel tarsiano, provocando los grandes dolores que siente la paciente por irritación y compresión directa con la movilización.

Imagen ecográfica en la que apreciamos la posición de la punta del tornillo muy cerca de las estructuras nobles del túnel tarsiano.

¿Cuáles son las propuestas de tratamiento para este dolor de tobillo posfractura?.

Como primera opción de tratamiento conservador, se le pone a la paciente factores de crecimiento plaquetario interarticulares en el tobillo y sesiones de Láser de alta potencia, mejorando pero no lo suficiente para realizar su vida normal.

Consideramos la cirugía y realizamos el preoperatorio, teniendo la paciente insuficiencia de vitamina D, que prescribo por vía oral. Las opciones quirúrgicas incluyen retirada del material de osteosíntesis, limpieza articular del tobillo y la posibilidad de realizar una artrodesis de tobillo y articulación subastragalina, o prótesis de tobillo. Consideramos la opción más conservadora, realizándole una limpieza articular debido a la edad de la paciente, e indicándole que en un futuro será necesaria otra cirugía. Previo a la cirugía realizo un mapeo ecográfico, marcando las estructuras importantes para no dañarlas y la ubicación de la entrada y salida de los tornillos, lo que permitió realizar miniincisiones para extraer los tornillos sin dañar vasos o nervios cercanos.

La realización de un mapero ecográfico previo a la cirugía permite realizar incisiones más pequeñas y no dañar vasos o nervios adyacentes,

Conclusiones de este caso de dolor de tobillo tras una fractura.

A veces una deformidad severa se puede corregir con una cirugía sencilla. En principio, nos podemos plantear artrodesar la articulación del tobillo o poner una prótesis, pero la paciente temía que su actividad pudiera verse comprometida y se decidió posponer la fusión del tobillo. Se le puso factores de crecimiento intraoperatorios para ayudar a la recuperación de los tejidos.

Factores de crecimiento intraoperatorios. Radiografía posperatoria.

La exploración ecoguiada, para localizar la salida y entrada de los tornillos con incisiones mínimas, nos ayuda a controlar el gesto quirúrgico sin dañar estructuras nobles. No fue necesario el uso de radiología intraoperatoria.

La falta de exploración radiológica en 3 dimensiones, puede hacernos perder de vista la ubicación de la salida de los tornillos, que en esta paciente causó daños en las estructuras del túnel tarsiano.

De momento, 2 años después, se encuentra con leve sintomatología, y realiza su actividad de forma habitual con calzado en balancín para favorecer el despegue y facilitar la flexoextensión del tobillo.