Juanete de Sastre o Quintus Varus

¿Qué es el Juanete de Sastre o Quintus Varus?

El juanete de sastre,  Quintus varus o bunionette, se manifiesta como una protuberancia ósea en el lado lateral externo del pie, sobre la cabeza del quinto metatarsiano. Esta deformidad puede existir durante muchos años sin que el paciente experimente ningún síntoma, hasta que poco a poco empieza a sentir dolor, enrojecimiento e hinchazón. Aparece con frecuencia junto al pie plano, dando lugar a un ensanchamiento del antepié y la presencia de un juanete de sastre, observándose un «abultamiento prominente» en la cara lateral y/o plantar del 5º metatarsiano.

Históricamente se conoce como juanete de sastre, porque los sastres pasaban largas horas con las piernas cruzadas, lo que presionaba la cabeza del quinto metatarsiano y provocaba un aumento de presión local y la formación de un callo y en ocasiones una bolsa serosa dolorosa.

A medida que la deformidad progresa, el calzado se convierte en un problema, ya que el zapato ejerce una presión adicional en las prominencias óseas, provocando un aumento progresivo de los síntomas del paciente.

El juanete de sastre o Quintus varus suele estar causado por un cóndilo metatarsiano lateral prominente, una inclinación del quinto metatarsiano o un aumento del ángulo intermetatarsal. Anatómica y clínicamente hay diferentes clasificaciones:

-En el tipo 1 puede observarse un cóndilo lateral prominente.

-En el tipo 2 puede ser evidente una curvatura de la diáfisis metatarsiano.

– En el tipo 3 el ángulo entre el cuarto y el quinto metatarsiano es mayor del esperado.

Todos pueden asociarse a una bursitis o a un callo, en función de la cronicidad de la alteración.

Síntomas del Juanete de Sastre o Quintus Varus

Los principales síntomas de un paciente con una deformidad del quinto metatarsiano en varo o juanete de sastre son el dolor y la irritación causados por la fricción entre el calzado apretado y la anomalía ósea subyacente. En la exploración física puede observarse una bolsa serosa inflamada, una queratosis lateral o una queratosis plantar, o ambas combinadas.

Aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen un pie plano significativo. La deformidad del quinto dedo varo o juanete de sastre suele ser una deformidad estática. Las actividades repetidas como la carrera pueden llevar a un engrosamiento e inflamación de la callosidad situada debajo, en la planta del pie. Observamos en el paciente que hay dolor en la quinta articulación metatarsofalángica, que suele estar enrojecida e irritada debido a la presión del calzado, produciéndose generalmente una bursitis asociada a un callo, o bien en la cara lateral o en la cara plantar o en ambas.

La presión local también puede aumentar por un cóndilo metatarsiano lateral más grande de lo normal, la angulación de la diáfisis metatarsiana mayor del habitual o un espacio intermetatarsiano aumentado, lo que tiene como resultado una inflamación tisular local, dolor y tumefacción. La presión sobre el cóndilo lateral de la cabeza del quinto metatarsiano provoca una irritación crónica de la bolsa serosa situada encima, y en ocasiones se forman quistes dolorosos.

El quinto dedo se desvía en sentido medial en la quinta articulación metatarsofalángica, y el quinto metatarsiano se desvía en sentido lateral respecto al cuarto.

Los síntomas suelen empeorar con la actividad, sobre todo cualquier posición que aumente la presión sobre la cabeza metatarsiana. Los zapatos cerrados aumentan los síntomas o cuando se ejerza presión local, de ahí que suele describirse que mejoran los síntomas en verano, con calzado menos limitante y quizás con menos horas de trabajo.

Puede provocar una úlcera si no se instauran los cuidados podológicos adecuados o una neuropatía subyacente.

El juanete de sastre o Quintus varus suele ser más habitual en mujeres.

Diagnóstico del Juanete de Sastre o Quinto Varus

La exploración del paciente con una deformidad sintomática del quinto dedo en varo se realiza con el paciente sentado y de pie. Debe reconocerse la presencia de un pie plano, una contractura del tendón de Aquiles y otras anomalías del antepié, como el Hallux valgus, y tratarlas de forma adecuada si son sintomáticas. También puede haber un quinto dedo en martillo.

Una distinción clave para la planificación es el reconocimiento de una queratosis plantar combinada con una queratosis lateral, porque esta diferenciación puede influir en la elección de la técnica quirúrgica.

Hay que buscar un cóndilo metatarsal lateral prominente, una curvatura obvia de la diáfisis metatarsiana o un ángulo intermetatarsal ancho. Ha de observarse cualquier callo duro o blando sobre el borde lateral del metatarsiano, así como puede haber callos o helomas interdigitales entre el cuarto y quinto dedos .

En la deformidad del juanete de sastre, el quinto dedo rara vez está recto y con frecuencia resulta doloroso debido a la posición en aducto-varo del dedo, ejerciéndose presión entre el cuarto y quinto dedos. Es posible que haya que tratar quirúrgicamente este problema de los dedos martillo además del juanete de sastre.

En este tipo de pie es habitual encontrar una deformidad en equino posterior, especialmente cuando existe aplanamiento (pie plano) y laxitud importantes de las columnas lateral y medial. Deberá evaluarse detalladamente la necesidad de un tratamiento del equino o alargamiento gemelar o del tendón de Aquiles. Puede ser debido a un pie paralítico, con una deformidad en equinovaro del pie.

Exploración diagnóstica y pruebas de imagen

Una vez reconocida la deformidad, la evaluación radiológica añadirá la información necesaria para tomar una decisión acertada. Las radiografías necesarias para una adecuada evaluación son las proyecciones anteroposterior (AP), medial oblicua y lateral del pie en carga y en ángulo de marcha normales.

La proyección AP ofrece la mayor información, permitiendo ver la anchura del metatarsiano y las cabezas de los metatarsianos, evaluando la parábola metatarsal, que nos orientará de si hay que hacer una cirugía reconstructiva, así como el grado de incremento del ángulo intermetatarsiano (ángulo entre 4º y 5º metatarsianos), y el ángulo de desviación lateral. La anchura del metatarsiano y la cabeza del quinto metatarsiano es una evaluación relativa para determinar si es posible reducir suficientemente la deformidad mediante una técnica quirúrgica metatarsiana distal o si será necesaria una técnica más proximal. Por ejemplo, en caso de que el paciente tuviera una zona muy estrecha en el cuello del quinto metatarsiano, o si se le hubiera realizado una resección previa de la prominencia lateral, sería difícil conseguir una adecuada reducción de la deformidad con una osteotomía diafisaria distal.

Los ángulos medidos pueden ser útiles para determinar la técnica adecuada, pero también resultan engañosos si no se sitúan en el contexto de la exploración física, lo cual es especialmente cierto en presencia de hipermovilidad de la columna lateral y de una deformidad del pie en equino o contractura del tendón de Aquiles.

Los valores normales del ángulo intermetatarsiano varían según los distintos autores, pero se  perfilan entre 6,5 y 8 grados, con valores crecientes a medida que la deformidad avanza. Los ángulos de desviación lateral presentan incluso una mayor variación, pudiendo oscilar entre 2,6 y 4,8 grados, con mediciones de hasta 8 grados en el juanete de sastre. Debido a esta incongruencia, es difícil basar la elección de la técnica quirúrgica sólo con cálculos radiológicos. La radiografía lateral ayuda a determinar si existe un quinto metatarsiano plantarflexionado o un cóndilo plantar prominente, cuyo resultado es la formación de una queratosis plantar intratable o callo.

En todas las proyecciones radiográficas ha de evaluarse la presencia de artrosis, estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, formación de osteofitos, agrandamiento del cóndilo metatarsiano, curvatura de la diáfisis metatarsiana aumentada y un ángulo intermetatarsiano aumentado entre la diáfisis del cuarto y quinto metatarsiano. Las radiografías oblicuas pueden permitir una mejor visualización de la cabeza metatarsiana. En la radiografía lateral se ha de buscar cualquier flexión o extensión de las articulaciones interfalángicas indicativa de dedos en garra o en martillo.

Radiografías con un testigo para comprobar la coincidencia de una lesión en la piel de la planta del pie, con la cabeza del quinto metatarsiano

Un cóndilo lateral prominente de la cabeza del quinto metatarsiano, puede clasificarse como un tipo 1 de deformidad del quinto dedo en varo o juanete de sastre. La hipertrofia del cóndilo lateral o una prominencia de la cabeza del quinto metatarsiano debida a la pronación del pie, un cóndilo lateral prominente de la cabeza del quinto metatarsiano, pueden hacerse sintomáticos sin un incremento del ángulo.

El arqueamiento lateral de la diáfisis del quinto metatarsiano puede llevar al desarrollo de una prominencia sintomática del cóndilo lateral y se clasifica como tipo 2 del quinto dedo en varo. Aunque la porción proximal de la diáfisis del quinto metatarsiano mantiene una alineación intermetatarsiana normal, se forma una curvatura lateral en la diáfisis del quinto metatarsiano que lleva una deformidad sintomática del quintus varus.

El cóndilo lateral prominente de la cabeza del quinto metatarsiano también puede deberse a una divergencia entre el cuarto y quinto metatarsiano (aumento del ángulo), lo que se clasifica como una deformidad del quinto dedo varo tipo 3.

La ecografía nos ayudará a evaluar las partes blandas, presencia de bursitis o formación de quistes.

Tratamiento Conservador del Juanete de Sastre o Quinto Varus

El tratamiento conservador del juanete de sastre se centra en reducir la presión. Es muy importante para el paciente que al sentarse evite posiciones en las que se ejerza presión sobre la parte lateral del quinto metatarsiano. La colocación de lana o algodón entre el cuarto y el quinto dedos para reducir la desviación lateral de este último puede disminuir la presión sobre la zona lateral. Hay ortesis de silicona convencionales, y también el podólogo realiza ortesis a medida más cómodas para el paciente, que evitan esta desviación.

El zapato de puntera ancha que se adapte bien al pie o un zapato ortopédico pueden aliviar la presión causada por el calzado. Es importante que el paciente reconozca que el uso de calzado apretado es una causa significativa de síntomas y ejerce una presión aumentada sobre una cabeza del quinto metatarsiano prominente. La irritación crónica, el dolor y la tumefacción de la bolsa serosa situada por encima de la cabeza del quinto metatarsiano puede reducirse con calzado holgado y bien ajustado.

El desbridamiento o limpieza del callo hipertrófico por el podólogo y el acolchado de la cabeza metatarsiana prominente con una ortesis de silicona pueden reducir los síntomas de forma significativa.

También pueden realizarse ortesis plantares o plantillas (Ortopodología) a medida para disminuir la pronación y así reducir las molestias sobre la cabeza prominente del quinto metatarsiano. Los métodos conservadores pueden ser eficaces en muchos pacientes. No obstante a medida que aparecen queratosis plantares y laterales dolorosas, puede ser necesaria la intervención quirúrgica para aliviar los síntomas.

Entre las medidas habituales a adoptar podemos mencionar las inyecciones o medidas antiinflamatorias, fisioterapia, para evitar la formación de bursitis. Dichas medidas no suelen tener éxito en lo que se refiere al alivio de los dolores y la incomodidad, especialmente en las mujeres en las que se produce una irritación crónica.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Cuando estas medidas no ofrecen soluciones es necesaria una sencilla intervención quirúrgica para corregir la deformidad.

Tratamiento Quirúrgico del Juanete de Sastre o Quinto Varus

El cirujano debe tener en cuenta que cualquier cicatriz, edema o anomalías cutáneas, pudieran afectar a la ubicación de la incisión.

Hay que revisar cuidadosamente las radiografías del pie en carga para determinar el tipo de juanete de sastre presente. La liberación de partes blandas con cuidado de no dañar los tejidos, evitarán molestias posoperatorias.

La deformidad de tipo 1 se trata con extirpación del cóndilo metatarsiano lateral. La deformidad de tipo 2 se trata con una osteotomía metatarsiana distal. Nosotros describimos una osteotomía de Chevron o un Scarf corto, para corregir la desviación lateral de la diáfisis metatarsiana.

En la deformidad tipo 2 el ángulo de la desviación lateral mide el grado de desviación lateral y se mide por fuera del aspecto medial de la base de la diáfisis del quinto metatarsiano hasta el centro de la cabeza metatarsiana. El valor normal es 2,6 grados (límites entre 0 y 7 grados).

En el tipo 3 se observa un ángulo intermetatarsiano aumentado entre el cuarto y quinto metatarsiano, con un valor medio de 6,5 (límites entre 3 y 11 grados). El mejor tratamiento es una osteotomía metatarsiana proximal.

Evaluaremos la articulación metatarsofalángica del quinto, ya que el dolor y la tumefacción puede causar una artritis degenerativa (pie reumático) o inflamatoria. Los estudios de laboratorio en ocasiones son útiles para diagnosticar este tipo de causas subyacentes, como la gota, las primeras fases de una artritis reumatoide y la infección o la celulitis. La presencia de una deformidad en dedo en martillo concomitante a una deformidad en el plano sagital de la articulación metatarsofalángica exige un tratamiento con la corrección de la deformidad del quinto dedo en varo.

Es muy importante la evaluación del estado circulatorio de la extremidad afectada así como el estado neurológico, en especial en aquellos con una deformidad vascular periférica en sus primeras fases, una diabetes o una neuropatía. Aunque la cirugía no está necesariamente contraindicada, son necesarias una sensibilidad protectora y una circulación periférica suficientes para la cicatrización satisfactoria.

Un callo plantar lateral exige una corrección quirúrgica que reduzca el tamaño de la eminencia lateral y eleve la cabeza del quinto metatarsiano. Las observaciones radiográficas de una deformidad leve o sobre todo de una cabeza del quinto metatarsiano aumentada de tamaño, hacen factible una osteotomía distal del quinto metatarsiano. Una deformidad moderada a grave (habitualmente una diáfisis curvada del quinto metatarsiano, un ángulo intermetatarsiano cuarto y quinto ensanchado) hacen la osteotomía mediodiafisaria preferible. Así pues, una correlación cuidadosa de las observaciones físicas y la información radiológica permite al médico seleccionar la intervención quirúrgica adecuada con la que corregir una deformidad del juenete de sastre. Entre las técnicas habitualmente utilizadas están la condilectomía simple lateral, la resección de la cabeza del quinto metatarsiano, la osteotomía distal del quinto metatarsiano por ejemplo la de tipo Chevron o scarf, la osteotomía oblicua distal o Weil modificado, las osteotomías diafisiarias y las osteotomías proximales del quinto metatarsiano ( Ludloff).

Normalmente el juanete de sastre tiene una evolución con un empeoramiento a lo largo del tiempo. Sin embargo, es cierto que algunos pueden evolucionar con más rapidez que otros. La técnica quirúrgica elegida estará adaptada de forma personalizada a cada paciente y su deformidad.

Imágenes intraoperatorias para corregir el juanete de sastre con diferentes técnicas,dependiendo de cada caso en particular

Imagen a los 5 días de la cirugía del juanete de sastre: no hay inflamación ni hematoma no dolor

La cirugía se realiza con anestesia local y en régimen ambulatorio, sin hospitalización. El paciente regresa a su casa andando por su propio pie al finalizar la intervención. En algunos casos se aplican los factores de crecimiento intraoperatoriamente, lo que produce una regeneración de los tejidos con mayor rapidez y hacen que el postoperatorio sea indoloro. Este tipo de cirugía ambulatoria tiene menos riesgo de infecciones y mejor cicatrización de los tejidos, así como disminución de los costes quirúrgicos, al no precisar hospitalización y una pronta incorporación por parte del paciente para su vida cotidiana en un corto espacio de tiempo.

Fotografías clínicas de pacientes antes y después de la cirugía del juanete de sastre o Quintus varus

Antes y después : el pie se estrecha y estiliza

Antes y después vemos la corrección

Antes y después de la cirugía del juanete de sastre

Antes y después de la cirugía:desaparición del callo de la planta del pie

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