El pie equino cuando es debido a una parálisis presenta una deformidad grave en flexión plantar.
¿Qué es el pie equino- caído y pie paralítico?
El término equino se refiere a un incremento en el grado de flexión plantar del pie.
El tríceps sural es un músculo de la parte posterior de la pierna compuesto por tres músculos, dos más superficiales y voluminosos, los “músculos gastrocnemios”, más conocidos como gemelos interno y externo, y otro más profundo, el sóleo. Todo el conjunto muscular se inserta, mediante el Tendón de Aquiles en la cara posterior del calcáneo.
Este es un grupo muscular muy fuerte y resistente y participa en casi todas las actividades diarias donde los miembros inferiores se encuentren involucrados. Ejercen una acción específica que es la flexión plantar (ponerse de puntillas) y en menor medida en la flexión de la rodilla.
Cuando los gemelos y/o el sóleo están acortados hablamos de pie equino.
El pie equino puede darse en el niño o adulto por parálisis con espasticidad (rigidez), falta de tono (flacidez) o acompañando a un síndrome junto a otras lesiones o patologías asociadas.
La deformidad en equino en el tobillo es una presentación frecuente en el niño con parálisis cerebral.
Pie equino por parálisis fláccida, secuela de poliomielitis
¿Qué síntomas produce el pie equino y paralítico?
La retracción o acortamiento del sóleo y de los gemelos provoca una traslación de la carga desde el retropié al medio pie y al ante pie durante la marcha, hacia proximal, a la cara posterior de la pierna y columna vertebral.
Esta situación puede aumentar el riesgo de desarrollar patologías que afectan al pie y al tobillo, tales como metatarsalgia, fascitis plantar, tendinopatía aquílea, insuficiencia del tendón tibial posterior y pie plano, inestabilidad de tobillo, dedos en martillo, contracturas, dolores lumbares y úlceras.
En casos graves la marcha puede llegar a realizarse de puntillas o sin la fase de apoyo del talón.
La marcha en equino provoca que el paciente no pueda apoyar el talón. Parálisis espástica
¿Cómo se diagnostica el pie equino y paralítico?
La deformidad en equino debe evaluarse cuidadosamente. La movilidad de la articulación del tobillo necesaria para realizar una marcha normal es aproximadamente 10º de flexión dorsal y 20º de flexión plantar.
El examinador debe diferenciar entre el aumento del tono y la contractura fija y separar los componentes de la musculatura del tríceps sural. Las cabezas medial y lateral de los gemelos se originan proximalmente a la articulación de la rodilla y tienen una inserción común con el sóleo en la cara posterior del calcáneo. El sóleo por otro lado se origina en la tibia posterior proximal.
Existen una serie de pruebas o maniobras que nos ayudan en el diagnóstico del acortamiento gemelar, gastrocsóleo o tendón de Aquiles, como el test de Silfverskiöld y test de Lunge, que nos muestran la valoración de la flexión dorsal de tobillo en flexión y extensión de rodilla de las dos extremidades.
La prueba muscular de dos articulaciones (test de Silverskiöld) se realiza para diferenciar entre la contractura exclusivamente del gemelo, y la contractura del gemelo y el sóleo. Si la deformidad en equino mejora cuando se dobla la rodilla 90 grados, teóricamente el sóleo no está contribuyendo a la deformidad en equino. Aunque está prueba de dos articulaciones puede mostrar diferencias clínicas, los estudios electromiográficos indican que el estado dinámico tanto del gemelo como del sóleo están afectados.
Otra consideración es la posición del pie en el momento de realizar las pruebas. Como muchos de estos niños tienen una deformidad en pronación, es importante que el pie se mantenga en posición neutra subastragalina. Para eliminar este sesgo del pie al evaluar la deformidad en equino, el examinador simplemente supina el pie y luego utiliza el borde lateral del pie en relación con el eje largo de la tibia para la medición.
Además de centrarse en la deformidad en equino del tobillo, es importante valorar el aumento del tono y la contractura que producen deformidades en flexión de la rodilla y en flexión de la cadera. Los pacientes ambulatorios para mantener el equilibrio con una deformidad en flexión de la cadera o la rodilla, deben levantarse sobre los dedos (esto es deformidad en equino) para mantener el equilibrio.
Tratamiento conservador del pie equino y paralítico
La fisioterapia es la constante en el tratamiento de pacientes con pie equino caído o pie paralítico. Los estiramientos y ejercicios de potenciación ayudan en el tratamiento.
En los niños pequeños con un equino muy leve, puede ser un simple asunto de aumento del tono sin contractura y puede tratarse continuando con la fisioterapia, con una férula de dorsiflexión nocturna y una ortesis submaleolar o una ortesis tobillo pie (OTP). En un niño con contractura fija mínima la fisioterapia, la ferulización nocturna y una ortesis diurna nuevamente podrían ser suficientes.
Férulas utilizadas para evitar que el pie caiga en flexión plantar
A medida que el niño se hace mayor y desarrolla contracturas cada vez más fijas, el tratamiento del pie equino caído puede no ser capaz de obtener y mantener un arco de movilidad funcional. En este caso las escayolas seriadas son muy eficaces. La mayor parte de los niños pueden someterse a un escayolado seriado menos de 6 semanas. Normalmente se comienza a cambiar las escayolas semanalmente, con una escayola final que sujeta la corrección durante dos semanas. La escayola final luego se convierte en una férula nocturna que ayuda a mantener la corrección.
Es difícil de controlar el pie mientras se estira el tendón de Aquiles.
La toxina del botulismo de tipo A entre ( Botox ) está ganando popularidad en el tratamiento de la espasticidad. La acción directa de la toxina botulínica es el bloqueo de la transmisión de la Unión neuromuscular. Se observa el inicio del efecto 72 horas después de la inyección, el punto máximo suele presentarse a las 2 semanas y el efecto puede durar de 3 a 6 meses. Los estudios están demostrando que se trata de una alternativa eficaz que complementa a la fisioterapia y quizás retrase la intervención quirúrgica. Se utiliza esta técnica especialmente en la musculatura isquiotibial en un intento por retrasar la intervención quirúrgica hasta pasados los 6 años. El protocolo para las inyecciones de la musculatura isquiotibial conlleva el aumento de la fisioterapia, comenzando una semana después de la inyección y continuando durante 2 meses.
Escayolado pie equino caido o pie paralítico con fibra de vidrio durante las misiones humanitarias pediátricas en El Salvador
El uso de escayolado seriado a corto plazo después de las inyecciones en el complejo gastrocnemio-sóleo y los músculos tibiales posteriores es eficaz para alcanzar el arco de movilidad. Es importante el fortalecimiento de los grupos musculares antagonistas. Generalmente se utilizan tres conjuntos de inyecciones separadas aproximadamente 3 meses para evaluar la eficacia.
Tratamiento quirúrgico del pie equino y paralítico
El principal problema en la toma de decisiones quirúrgicas en los pacientes con parálisis cerebral es realizar todos los procedimientos dirigidos a los objetivos funcionales al mismo tiempo por razones funcionales económicas y educativas.
Una de las técnicas quirúrgicas que se utilizan es la resección de la aponeurosis del gemelo. Este es un procedimiento fiable y que facilita una rehabilitación precoz.
En estos casos la cirugía tradicional es una opción radical que soluciona el problema alargando los músculos gemelos, lo que suele mejorar la sintomatología.
Se han descrito un gran número de técnicas para el tratamiento quirúrgico de la retracción aislada de los gemelos, incluyendo técnicas abiertas, endoscópicas y ecoguiadas, con resultados satisfactorios publicados en la literatura.
La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.
Cirugía abierta de alargamiento gemelar en el hueco poplíteo
La cirugía abierta puede realizarse en la cara posteromedial de la pantorrilla o en el hueco poplíteo. La incisión es muy pequeña, de unos 2 cm, liberándose las fibras blancas aponeuróticas de los gemelos o del gemelo medial en el hueco poplíteo. La técnica de Hamstring alarga los tendones del muslo cuando están también retraídos. De esta forma se visualiza el alargamiento necesario para el paciente, mejorando la sintomatología de forma inmediata.
Cirugía abierta en la pantorrilla para alargar los gemelos
Cuando la cirugía se realiza con una técnica guiada por ecografía las incisiones son más pequeñas, menores a 3 milímetros, no dejando cicatriz; se alargan las fibras de colágeno de la fascia del músculo gastrocnemio (gemelos y sóleo) con un mínimo trauma en el tejido y una inmediata sensación de alivio de la tirantez detrás de la pierna.
Cirugía guiada con el ecógrafo para alargar los gemelos
En todas ellas se mantiene la integridad del músculo, lo que es fundamental para deportistas y personas activas.
Con esto se consigue la remisión del dolor, la corrección de las alteraciones biomecánicas, sin pérdida de la función muscular de los gemelos y una rapidísima recuperación.
En todas las técnicas mencionadas, la cirugía se realiza con anestesia local y también dirigida por ecógrafo, lo que permite introducir una dosis mínima de medicación.
Posteriormente el paciente se va caminando por su propio pie sin necesidad de dispositivos externos, con un simple y sencillo vendaje, reanudando de inmediato su actividad diaria.