La fascia plantar es una estructura que se encuentra en la planta del pie, fibrosa y plana que da soporte al arco del pie. La fascia plantar tiene una forma triangular y un grosor considerable.
La fascitis plantar es una de las causas más frecuente de dolor en el pie y es un motivo de visita muy frecuente en nuestras consultas. Es un dolor en el talón (talalgia), que en muchas ocasiones limita la vida diaria o la vida deportiva.
Los tratamientos actuales de la fascitis plantar consiguen un porcentaje muy importante de mejoría y curación del dolor, con un tiempo de recuperación corto.
Es importante realizar un correcto diagnóstico para realizar el mejor tratamiento, ya que no todas las talalgias son producidas por una fascitis plantar.
Anatomía de la fascia plantar
Fascia plantar y estructuras nerviosas distales
¿Por qué se produce la fascitis plantar?.
La fascitis plantar comienza con una degeneración de las fibras y posteriormente, por una inflamación, incluso microrroturas en la zona de inserción calcánea.
La fascitis plantar se produce por:
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- Cambios en la biomecánica de la marcha (mecanismo de windlass)
- Sobreuso (deportistas, corredores)
- Exceso de peso
- Alteraciones en el apoyo del pie (pie plano, pie cavo)
- Debilidad muscular del pie
- Reducción del colágeno
- Uso de calzado inadecuado
- Cambios en la actividad física
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Dado que una de las funciones principales de la fascia plantar es la biomecánica del pie; tiene un papel muy importante en la mecánica de la marcha, la carrera y la bidepestación (estar de pie). Los cambios que producen en esta marcha, por un dolor en la cadera, en la rodilla, que suelen ser muy sutiles, pueden acabar produciendo una fascitis plantar.
Es una lesión común en deportistas por el sobreuso que recibe, especialmente en corredores. En pacientes sedentarios puede deberse a exceso de peso, alteraciones del apoyo del pie, como el pie plano, el pie cavo, debilidad muscular del pie u otras causas.
A partir de los 40 años el colágeno en el cuerpo sufre modificaciones y se vuelve menos flexible y elástico, por lo que a esta edad suelen iniciarse los síntomas.
Otras causas de fascitis plantar son el tipo de zapato, el sobrepeso, el cambio de actividad física, aunque en muchas ocasiones no podemos determinar la causa por la que empieza el dolor de la fascitis plantar.
Además de la fascitis plantar existen otras causas de dolor en el talón (talalgia) como la inflamación de la almohadilla grasa del talón, la fractura de estrés del calcáneo o el atrapamiento del nervio calcáneo medial o de Baxter, o el síndrome del túnel del tarso. También deben descartarse enfermedades reumáticas cuando no se explica la causa del dolor.
Tracción del sistema Aquíleo-calcáneo-plantar
Espolón plantar y posterior, debidos a la tracción de la fascia plantar y el tendón de Aquiles
Relación Fascitis Plantar y Espolón Calcáneo.
En los casos más crónicos de fascitis plantar se produce un espolón en el calcáneo producido por la tracción de la fascia.
El espolón es un signo radiológico de alteración en la fascia plantar, pero no es la causa de dolor.
Se ven frecuentemente espolones calcáneos al realizar radiografías laterales por otros motivos, en los que el paciente no tiene ningún dolor en el talón, encontrándose asintomático.
La fascia plantar está formada por una mezcla de diferentes tipos de colágeno que le confiere una resistencia y una elasticidad importantísimas para su función. Ayuda a transmitir la energía en cada paso al caminar o correr.
La zona de más tensión se sitúa en la inserción de la fascia plantar en el calcáneo, a nivel del talón.
Espolón plantar producido por la tensión de la fascia plantar
A este nivel puede inflamarse y sufrir pequeñas roturas que originan la denominada fascitis plantar. Su inserción distal en la zona de las cabezas de los metatarsianos se realiza mediante una red fibrosa compleja.
La fascia plantar es una estructura que está unida a la musculatura intrínseca del pie así como a los tabiques fibroadiposos que forman la planta del pie. La unión de las diferentes estructuras forman el denominado el sistema dermoaponeurótico plantar.
La fascia plantar tiene principalmente dos funciones, una la protección de las estructuras plantares como la musculatura y tendones flexores y las estructuras neurovasculares. También tiene una gran función biomecánica durante la marcha.
La fascia plantar participa en el mecanismo de Windlass mediante el sistema Aquileo-Calcáneo- Plantar. Los dos son sistemas muy importantes para realizar una dinámica de marcha correcta.
La fascia plantar se inserta en el calcáneo y en la zona de las cabezas de los metatarsianos.
Fuerzas de tracción plantar
A:Banda lateral de la fascia plantar.
B:Músculo abductor del primer dedo.
C: Banda medial de la fascia plantar.
D: Almohadilla adiposa plantar. (Foto de Coughlin)
¿Qué es el mecanismo de Windlass?
El mecanismo de Windlass es el que permite la elevación y compactación del arco medial del pie, preparándolo para la fase de despegue.
Eleva el arco interno del pie a través de la fascia plantar. La alteración de este mecanismo está relacionada con varias lesiones en el pie.
Por lo tanto, una de las funciones de la fascia plantar es, a nivel biomecánico, permitir el mecanismo de Windlass durante la marcha.
Durante esta fase de despegue, el pie tiene que estar en la posición de bloqueo para poder transmitir toda la fuerza y permitir la elevación del talón.
El mecanismo de Windlass se realiza mediante la fascia plantar. La flexión dorsal del primer dedo tensa la fascia plantar que a su vez verticaliza el calcáneo y eleva el arco medial, adoptando éste la posición llamada de bloqueo.
El mecanismo de Windlass eleva el arco del pie tensando la fascia plantar, preparando el pie para el despegue del suelo.
Este mecanismo se repite cientos de veces durante el día durante la marcha.
Cualquier alteración de las fascia plantar que ocasione alguna alteración del mecanismo de Windlass en el pie, puede producir patologías:
–Fascitis plantar: debido a la sobrecarga en de la fascia plantar en la inserción calcánea.
–Hallux rigidus: una alteración de la elasticidad de la fascia plantar puede alterar el recorrido de la primera articulación metatarsofalángica, inicialmente llamado hallux limitus y posteriormente hallux rigidus.
–Pie plano en el niño o pie plano adquirido en el adulto.
Síntomas de la Fascitis Plantar.
La fascitis plantar produce un dolor a nivel de la parte media o interna del talón (talalgia). Este dolor en la zona del talón también se puede extender a toda la plantar del pie e incluso a nivel de la zona lateral.
Típicamente el dolor de la fascitis plantar es más importante al levantarse por la mañana o después de estar durante un cierto tiempo sentado.
Con la actividad y el caminar este dolor de la fascitis plantar va cediendo progresivamente hasta incluso desaparecer.
En los casos de fascitis plantar crónicos, el dolor puede ser constante en cualquier actividad e incluso limitar la vida diaria habitual como caminar, pasear o correr.
El dolor puede estar localizado en el talón o irradiar a la planta
Diagnóstico de la Fascitis Plantar.
El diagnóstico de la fascitis plantar se realiza principalmente mediante la exploración y el tipo de dolor que explica el paciente.
La fascitis plantar produce dolor en el talón, ya sea la parte interna como la parte externa (talalgia).
Este dolor en ocasiones se puede irradiar a nivel de la planta del pie.
La presencia de un dolor agudo en el talón al levantarse de la cama por la mañana o después de estar sentado es muy sugestivo de dolor por fascitis plantar.
Es un dolor que progresivamente al caminar va mejorando.
En muchas ocasiones este tipo de dolor limita muchas actividades de la persona.
Ecografía mostrando engrosamiento de la fascia plantar
Radiografía en la que vemos un espolón
Es importante realizar un diagnóstico correcto de la fascitis plantar y valorar mediante una prueba complementaria como una ecografía o una resonancia magnética, que nos mostrará los cambios inflamatorios que presenta la fascia plantar a nivel de la inserción en el calcáneo.
Estas pruebas son obligatorias en caso de dolor brusco o de gran inflamación o impotencia funcional, para descartar una fascitis plantar aguda por rotura de la fascia.
Estas pruebas nos confirmarán la inflamación y en muchas ocasiones la degeneración de la fascia plantar.
Conviene realizar radiografías laterales del pie para ver si existe la formación de una calcificación o exóstosis en la zona que recibe el nombre de Espolón Calcáneo. Esta formación ósea no es una causa sino una consecuencia del proceso y que exista no implica que haya dolor, ni mayor o menor gravedad, excepto si se ha fracturado.
Uno de los problemas principales de dolor a nivel de la planta del pie es la fascitis plantar, pero no todo dolor en esta zona es siempre fascitis plantar. La musculatura intrínseca del pie tiene un papel importante en la generación de dolor con una sintomatología muy similar a la fascitis plantar.
Resonancia magnética con alteración de la grasa y fascia plantar
Tratamiento Conservador de la Fascitis Plantar.
El tratamiento de la fascitis plantar conservador incluye:
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- Disminución de la actividad física de la persona, sobretodo en el caso de deportistas con fascitis plantar.
- Cambio del tipo de zapato, se recomienda que tengan una suela blanda y bien acolchada para distribuir bien la carga. No utilizar calzado plano, siempre con algo de desnivel o drop.
- Aplicación de hielo en la zona del talón para mejorar la inflamación de la fascitis plantar.
- Antiinflamatorios y Analgesia. En la fase más aguda se recomienda seguir un tratamiento analgésico oral mediante antiinflamatorios tipo ibuprofeno o diclofenaco los primeros días. También el uso de cremas antiinflamatorias o con componentes naturales tipo Árnica para mejorar la fascitis plantar.
- Plantillas a medida realizadas por el podólogo para aliviar la presión en la zona de la fascitis plantar y mejorar la distribución de las cargas, es un método muy efectivo para mejorar el dolor. En los casos de alteraciones del arco del pie como el caso de pie plano o pie cavo, se recomienda un plantilla correctora.
- Férulas nocturnas para conservar la flexión dorsal del tobillo durante la noche, de esta forman durante toda la noche la fascia plantar se encuentra estirada.
- Estiramientos y rehabilitación del sistema aquíleo-calcáneo-plantar. La fisioterapia debe basarse en la terapia manual y complementarse con algunas técnicas de electroterapia, con punción seca o tecarterapia. Es importante abordar siempre todo el sistema Aquileo Calcáneo Plantar, desde los gemelos y el soleo, hasta el tendón de Aquiles y la fascia plantar, ya que es un complejo en el que todas estas estructuras están íntimamente relacionadas. Se recomienda realizar ejercicios de estiramiento durante unos 5 minutos unas 3 o 4 veces al día.
- Infiltraciones
- Homeopatía o acupuntura
- Ondas de choque.
El tratamiento mediante ondas de choque ha demostrado en diferentes estudios, conseguir buenos resultados para mejorar el dolor de la fascitis plantar.
Las ondas de choque, provocan una reacción de reparación en la fascia que está inflamada y dañada.
Se realizan dos o tres sesiones de ondas de choque con el objetivo de incrementar la reparación de la fascia plantar que se encuentra inflamada y dañada. - Radiofrecuencia el nervio tibial y sus ramas. Se realiza a través de una cánula del diámetro de una aguja gorda y es simple y exento de riesgos.
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Una vez se mejora el dolor, se recomienda seguir la pauta de ejercicios para evitar recidivas de la fascitis plantar.
Infiltraciones para el tratamiento de la Fascitis Plantar.
Las infiltraciones para el tratamiento de fascitis plantar son una opción cuando los tratamientos mas conservadores han fracasado, mejorando los síntomas y permitiendo realizar los ejercicios de recuperación.
Las infiltraciones con corticoides para tratar la fascitis plantar son una opción cuando existe mucho dolor, pero no deben repetirse si no tienen efecto y deben realizarse ecoguiadas.
Las inyecciones con Factores de crecimiento (PRP) para tratar las fascitis pueden utilizarse en los casos en los que existe una rotura parcial de la fascia plantar, bursitis, o tejido desvitalizado. Normalmente se realiza una infiltración cada una o dos semanas, con un total de tres.
Resonancia magnética con rotura de la fascia plantar: Infiltración de factores de crecimiento para reparar la rotura.
A veces, estas infiltraciones se realizan con inyecciones ecoguiadas para mejorar la sintomatología dolorosa del paciente.
En este caso, posteriormente se aplica láser de alta potencia.
Tratamiento Quirúrgico de la Fascitis Plantar.
El tratamiento quirúrgico de la fascitis plantar está reservado para aquellos casos en los que los tratamientos conservadores no han mejorado el dolor.
La valoración diagnóstica es fundamental para no confundirse con otras patologías. Otros diagnósticos pueden producir dolores similares a la fascitis plantar, pero precisarán otro tipo de tratamiento, como ya hemos explicado.
Si se confirma que el dolor es secundario a la fascitis plantar, se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico.
La cirugía de la fascitis plantar consiste en realizar un pequeño corte en la zona de la fascia plantar para alargar la fascia plantar y, de esta forma, para aliviar las cargas que están presentes en la inserción calcánea de la fascia plantar.
La eliminación del espolón no quitará el dolor: es un error quirúrgico que se ha realizado durante muchos años, ya que el espolón es secundario a la tensión de la fascia plantar, y no produce dolor.
Esta intervención se realiza con cirugía abierta mediante una incisión de menos de 2 cm en la zona del talón o cirugía ecoguiada, con incisiones de 1-2 mm que no requieren sutura posterior.
Cirugía abierta (menor de 2 cm) y cirugía ecoguiada (1-2 mm) de la fascia plantar
En pacientes en los que hay un acortamiento del músculo gemelo interno se realiza un alargamiento quirúrgico del gemelo, siendo una intervención sencilla en la que se libera la fascia del gemelo interno a través de una pequeña incisión. Este gesto “descarga” la tensión mecánica en el apoyo y puede ser muy efectiva en el alivio del dolor.
Ver caso en mi día a día de Fasciopatía Plantar y Edema Óseo Calcáneo
En casos rebeldes o de fracaso de todo lo expuesto anteriormente se debe realizar una exposición abierta de la zona y hacer una fasciotomía parcial o total, además de liberación de las ramas nerviosas que pueden verse afectadas por el proceso crónico.
Estas técnicas también pueden realizarse con cirugía abierta o ecoguiada: cualquiera de ellas se realiza con anestesia local y en régimen ambulatorio, con lo que el paciente se va a casa caminando por su propio pie.
Vendaje posoperatorio del alargamiento gemelar
