El hallux varus es una deformidad en el pie que consiste en la desviación del primer dedo (dedo gordo) hacia dentro, es decir, hacia el plano sagital del cuerpo, que es lo que llamamos desviación en varo; es lo contrario al hallux valgus o juanete.
De forma similar al hallux valgus o juanete, el hallux varus tiene diferentes grados de severidad y diferentes causas. Esta deformidad puede ocurrir de forma congénita, si bien es poco frecuente. Suele ser una deformidad adquirida, bien tras un procedimiento quirúrgico o tras un traumatismo en el cual se lesiona el ligamento colateral lateral del primer dedo . La corrección quirúrgica cuando es necesaria, es muy satisfactoria, siendo pacientes que requieren una cuidadosa valoración previa.
Hallux Varus
Vista plantar de un hallux varus: desviación contraria al hallux valgus
Hallux Varus Congénito
El hallux varus puede ser de origen congénito o adquirido, normalmente por una cirugía previa de juanetes (Hallux Abductus Valgus).
En el caso de origen congénito o hallux varus congénito (que se presenta desde el nacimiento), puede ir asociada a otras malformaciones o síndromes generalizados. La deformidad congénita en varo del primer dedo se caracteriza por la angulación en dirección medial de la articulación metatarsofalángica. Esta deformidad no debe confundirse con la deformidad en varo del primer metatarsiano (metatarsus primus varus), en la que la articulación metatarsofalángica no está deformada .
La magnitud de la deformidad en varo de los dedos puede girar entre los pocos grados a los 90 .
La deformidad en varo del primer dedo del pie suele ser unilateral y estar asociada a una o más de las siguientes alteraciones : acortamiento y engrosamiento del primer metatarsiano, falanges accesorias, deformidad en varo de uno o más de los metatarsianos laterales y una banda fibrosa firme que se extiende desde la cara medial del primer dedo hasta la base del primer metatarsiano .
Esta anomalía se produce cuando durante la vida intrauterina se forman los primeros dedos 1 y 2, pero el medial o accesorio no termina de formarse . Posteriormente el primer dedo medial rudimentario junto con una banda de tejido fibroso, actúan como una cuerda tensa que gradualmente tira del primer dedo completamente formando una posición de varo.
Hallux varus congénito. Foto de Couglhin, Mann
Hallux Varus Adquirido
El hallux varus adquirido puede ser originado por traumatismos del antepié, artritis reumatoides, infecciones, etc. No obstante la causa adquirida más frecuente es la debida a una complicación por hipercorrección en la cirugía del hallux valgus o juanete que toma el nombre de hallux varus yatrogénico.
El hallux varus puede ocurrir tras un procedimiento distal sobre partes blandas o una técnica reconstructiva tipo McBride, aunque también ha sido observado tras la realización de otras técnicas como el Chevron, Mitchel, Keller ,Lapidus ,etcétera .
La deformidad clásica de hallux varus tras la cirugía de McBride, donde se reseca el sesamoideo peroneal, está caracterizada por una hiperextensión de la articulación metatarsofalángica, una flexión de la articulación interfalángica y una desviación medial del primer dedo . Anatómicamente esta deformidad es el resultado de un desequilibrio muscular motivado por la luxación medial del sesamoideo tibial, aunque también pueden estar involucrados otros factores .
La articulación metatarsofalángica se flexiona mediante el músculo flexor corto del primer dedo, fundamentalmente a través de la atracción que ejerce sobre el complejo sesamoideo. Tras la sección del sesamoideo peroneal, la articulación metatarsofalángica se hiperextiende conforme se desplaza la cabeza metatarsiana y penetra a través del defecto creado en las partes blandas, como consecuencia de la deficiencia del flexor corto del primer dedo, de forma similar como ocurre a un botón en una camisa . La desviación interna se agrava como consecuencia de la separación del tendón aductor cuando el sesamoideo medial es extirpado y no existe una fuerza oponente para el tendón abductor del primer dedo .
Con el paso del tiempo la deformidad se convierte en fija y hace muy difícil que el calzado le resulte confortable al paciente. La articulación interfalángica del primer dedo se empieza a flexionar, ya que el extensor largo no es capaz de efectuar una extensión efectiva de la articulación interfalángica. Simultáneamente el flexor largo se encuentra estirado constantemente alrededor de la cabeza metatarsiana, lo cual crea una fuerza constante de flexión sobre la articulación interfalángica. Esto produce que con el paso del tiempo, esta deformidad se convierta en rígida.
Los siguientes factores están relacionados con las partes blandas y pueden contribuir a la aparición del hallux varus :
1.- Sobretensionado de la cápsula medial (capsulorrafia).
2.- Desplazamiento medial del sesamoideo tibial .
3.- Sobretracción del músculo abductor del primer dedo por un complejo ligamentoso lateral incompetente .
4.- Sobrecorrección efectuada con los vendajes post-operatorios para mantener la articulación metatarsofalángica en varo .
5.- Excesiva resección de la eminencia medial del metatarsiano.
Hallux varus adquirido con distintos grados de rigidez y deformidad
El hallux varus puede ocurrir tras una osteotomía metatarsiana proximal o distal si la cabeza metatarsiana se desplaza demasiado lateralmente, o si existe una resección excesiva de dicha cabeza metatarsiana, lo cual incrementa el riesgo potencial de inestabilidad en la articulación metatarsofalángica y la formación de hallux varus.
Al realizar una osteotomía p.e. de Chevron, si desplazamos excesivamente hacia el exterior el fragmento capital, puede aparecer un hallux varus . Igualmente al realizar una osteotomía proximal, el segmento distal puede ser trasladado lateralmente en exceso .
¿Cuáles son los síntomas del Hallux Varus?.
Las molestias ocasionadas del Hallux Varus, vendrán determinadas por la rigidez de la deformidad y la limitación de movimientos del primer dedo en la marcha. Generalmente existe, además, dolor provocado por un problema de espacio dentro del calzado, debido a la excesiva presión que sufre el dedo gordo, y que a veces se manifiesta con durezas y alteraciones en la uña.
Radiografías mostrando la desviación del primer dedo en el Hallux Varus
La sintomatología que acompaña a la deformidad del hallux varus es:
- Desviación del primer dedo del pie en adducción: el dedo gordo del pie se desvía hacia el eje medio del cuerpo que pasa justo entre los dos pies. El dedo gordo del pie se desvía en dirección al pie contrario .
- Alteraciones en la marcha: el primer dedo del pie juega un papel importante en el desarrollo del paso y esta alteración impide el despegue del pie del suelo en la marcha.
- Rozaduras, ampollas, heridas o ulceraciones provocadas por el roce del dedo con el zapato. Esta alteración hace muy difícil el calzarse debido a que la desviación del dedo rompe totalmente con la forma normal de una puntera convencional. En otro tipo de deformidades del pie como en el caso del juanete es más fácil para el paciente meter el pie en el zapato, a fuerza de deformar el dedo en martillo, pero en el caso del hallux varus esta circunstancia nos es posible. Tan sólo en deformidades flexibles es posible acoplar el pie en el calzado.
- Durezas o callosidades en el dedo gordo o en la planta del pie (metatarsalgia) debido al roce del zapato y a las alteraciones de la marcha, que provocan zonas de sobrecarga e hiperpresión.
- Alteraciones en la uña del primer dedo del pie: la uña puede aparecer quebradiza o rota por el roce del zapato. Si el trauma sobre la uña se prolonga en el tiempo esta puede cambiar de forma engrosándose por alteración de la matriz ungueal. La presión continua sobre la zona de crecimiento de la uña provoca alteraciones en la misma.
- Dolor e inflamación en la articulación.
- Alteraciones y desbalances musculares por el funcionamiento incorrecto del pie.
Diagnóstico del Hallux Varus.
El diagnóstico de la deformidad se realiza mediante el examen clínico y las pruebas complementarias de diagnóstico.
La clínica y la radiología en el Hallux varus
La prueba complementaria indiscutible es la realización de una radiografía del pie afectado. En ella podemos observar el grado de la deformidad y el estado de las estructuras adyacentes. Si la alteración ha estado causada por una secuela postquirúrgica es importante evaluar el estado de los elementos óseos y de la articulación para planificar una buena corrección quirúrgica.
La ecografía y la resonancia magnética nuclear pueden ser de utilidad en deformidades congénitas para establecer las variaciones a escala muscular y de otras partes blandas del pie que no pueden valorarse en radiografía.
¿Qué tratamiento tiene el Hallux Varus?.
En el hallux varus congénito el tratamiento es conservador y se realiza mediante ortesis y férulas correctoras (ortopodología); pero no suele ser efectivo en la mayoría de los casos, por lo que casi siempre se habrá de recurrir al tratamiento quirúrgico preferiblemente en la primera infancia. El tratamiento apropiado de la deformidad congénita en varo del primer dedo depende de la magnitud de la deformidad y de la rigidez de las partes blandas contraídas. Cuando la deformidad se acompaña de una artropatía traumática de la articulación metatarsofalángica, está indicada la artrodesis de esta articulación.
El uso de plantillas ortopodológicas puede ayudar a compensar las dificultades de la marcha y evitar las complicaciones provocadas por esta circunstancia.
En personas mayores o con problemas que contraindiquen la intervención quirúrgica es importante valorar la posibilidad de realizar un calzado a medida que facilite la cabida del pie sin roces ni molestias.
En recién nacidos o niños es posible corregir la deformidad mediante cirugía de partes blandas. Se trata de técnicas quirúrgicas que actúan sólo sobre músculos, tendones, ligamentos, cápsula articular y piel. A veces es posible corregir la deformidad sin necesidad de realizar manipulaciones óseas.
En otras ocasiones la cirugía debe incluir correcciones en el hueso, tanto en el primer metatarsiano como en la falange del dedo gordo.
Para la corrección del hallux varus secundario o adquirido el tratamiento es siempre quirúrgico, existiendo diferentes técnicas que se aplicarán, para cada caso, a criterio del cirujano ortopédico.
El hallux varus debe ser evaluado cuidadosamente para determinar qué tipo de cirugía de rescate es la apropiada. Si la deformidad en varo está motivada por una plicatura excesiva de la cápsula medial, la liberación de dicha cápsula medial puede ser efectiva. En los casos donde existe una deformidad fija, sin embargo, la liberación capsular rara vez es efectiva y la plicatura de la cápsula lateral puede añadirse a la liberación de la cápsula medial, pero generalmente no se obtiene un resultado duradero.
En los casos de desplazamiento medial del sesamoideo tibial tras una extirpación del sesamoideo peroneal o una resección excesiva de la eminencia medial, es necesario un tratamiento quirúrgico más efectivo. En la valoración inicial la cuestión es establecer si existe suficiente superficie articular para permitir una adecuada función articular tras la realización de la realineación. En caso de que exista una artrosis degenerativa, la reconstrucción de partes blandas está contraindicada ya que la articulación metatarsofalángica se deteriorará con el paso del tiempo. La artrodesis es la técnica de rescate apropiada, aunque conlleva el sacrificio de la movilidad de la articulación metatarsofalángica.
Si el hallux varus se asocia con un remanente razonable de superficie articular, el tendón extensor largo del primer dedo puede utilizarse para corregir dinámicamente las fuerzas deformantes.
Valoración previa de la rigidez del hallux varus
Radiografía intraoperatoria del hallux varus
Inicialmente se transfería completamente el extensor largo del primer dedo por debajo del ligamento transverso metatarsiano y se insertaba en la base de la falange proximal del primer dedo. Este procedimiento se acompañaba de una artrodesis interfalángica, aunque esta técnica puede producir resultados satisfactorios, si la articulación interfalángica no presenta una deformidad fija no es necesario sacrificar la función de esta articulación. Además, si la transferencia del extensor largo del primer dedo fracasa y es necesario realizar una artrodesis de la articulación metatarsofalángica, es preferible enfrentarse a una articulación interfalángica funcional móvil. Por este hecho en nuestra clínica, modificamos el procedimiento original y realizamos la técnica con la mitad del tendón del extensor del primer dedo. Una parte es transferida y otra se mantiene intacta para controlar la movilidad de la articulación interfalángica del primer dedo .
El tipo de tratamiento en la corrección del hallux varus está determinado por la flexibilidad de las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica. El desbalance está siempre presente entre los músculos flexor corto del hallux y el extensor corto del hallux, y entre los músculos abductor del hallux y aductor del hallux. Como en cualquier alteración muscular la deformidad se incrementará por lo general gradualmente, causando un espectro de deformidades fijas y flexibles de las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica, con o sin artritis en cada articulación. Afortunadamente la articulación interfalángica permanece flexible en la mayoría de las deformidades de hallux varus . Si la contractura es rígida y hay presencia de artritis en la articulación interfalángica, es necesaria una artrodesis de esta articulación. Si hay una contractura interfalángica, pero es relativamente flexible entonces es posible hacer una transferencia de tendones sin artrodesis.
Lo ideal es mantener la movilidad de la articulación metatarsofalángica pero no siempre es posible debido a artritis o a una contractura rígida. Obviamente para una transferencia de tendón o tenodesis para obtener el balance muscular equilibrado, la articulación debe ser móvil y reducible. A veces sin embargo la flexibilidad de la articulación metatarsofalángica no es clara y la corrección pasiva con manipulación no clarifica la situación. La reducción en la movilidad de la articulación metatarsofalángica debe ser confirmada tanto radiográficamente como clínicamente. En presencia de una deformidad rígida con contractura de la articulación metatarsofalángica en varo y en extensión, no es probable que se logre el balance del tejido blando con una transferencia de tendón y es preferible una artrodesis de la articulación metatarsofalángica. En algunos pacientes sin embargo una artroplastia de resección de la articulación metatarsofalángica puede ser una alternativa útil debido a que la artrodesis de la articulación metatarsofalángica no se debe realizar si ambas articulaciones metatarsofalángica e interfalángica están deformadas. Esta situación requiere una decisión difícil de tratamiento en el paciente que tiene artritis en la articulación metatarsofalángica y una contractura rígida de la interfalángica o viceversa; en tales casos se puede combinar una artrodesis de la interfalángica con una artroplastia de resección de la metatarsofalángica.
Por lo tanto, cuando sea posible debe emplearse la transferencia de tendones para corregir la deformidad. Sin embargo, la transferencia de tendones está contraindicada si hay presencia de artritis o rigidez de la articulación metatarsofalángica. En determinadas situaciones clínicas a pesar de la aparente flexibilidad de la articulación metatarsofalángica la corrección de la deformidad mediante la restauración del balance de tejido blando no parece una buena elección.
La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.
Entre las opciones quirúrgicas actuales están la colocación de implantes con suturas y bandas de distintas casas comerciales con buenos resultados, ya que refuerzan y equilibran el desbalance muscular en el hallux varus.
Corrección mediante dispositivos quirúrgicos. Foto de Arthrex
Es muy importante que el paciente sepa que su problema se puede corregir, ya que son personas que han sufrido una cirugía previa con resultados indeseados y esto les crea desconfianza. El poder calzarse sin dolor es algo que ven utópico, pero es una realidad con la que pueden contar.
Resultados de pacientes intervenidos de Hallux Varus.
Corrección perfecta de la deformidad de hallux varus realizada con anestesia local