Paciente con Malos Resultados de Cirugía Percutánea.

Paciente de 55 años, con pies cavos, fumadora y alergia a amoxicilina. No antecedentes de interés.

Intervenida en un hospital hace 6 años de ambos pies con tenotomías flexoextensoras, osteotomías de falanges proximales 2 a 5 y osteotomías de metatarsianos 2 a 4.

Dolor elevado en primer y quinto metatarsiano del pie derecho, y dedos. Metatarsalgia elevada y dedos en martillo rígidos.

Estas son las fotos clínicas y radiografías.

Helomas o callosidades en la planta y dedos muy dolorosos

Mal asentamiento de las cabezas metatarsales tras cirugía percutánea.

¿Cuáles son las propuestas de tratamiento para este paciente con malos resultados de cirugía percutánea?.

No es un examen, es ayudarnos a resolver casos más complejos.

1.- La primera idea: alinear la parábola a lo grande con auto o aloinjerto para intentar bajar las cabezas y rezar para que consolide. Le explico a la paciente los riesgos de no unión, posoperatorio largo y posiblemente una nueva cirugía en un futuro por el deterioro articular de los metatarsianos.

2.- Idea cirugía MIS: la 1ª AMF parece tener un Hallux valgus en la foto clínica en carga, pero si vemos la foto en carga observamos que el tendón ELH, es el que está desviando el dedo, por lo tanto la tenotomía del ELH puede ser una buena opción.
Las osteotomías elevadoras y acortadoras de los metatarsianos 1º y 5º, son otra opción, pero la paciente es fumadora y ya tiene una no unión en 2 de sus cabezas ya operadas. Dejar los metatarsianos centrales y poner factores de crecimiento, puede funcionar o no, teniendo que realizar una cirugía posterior. Los dedos pueden ser buenos candidatos a MIS, las tenotomías flexoextensoras no están presentes, es decir, que los tendones están funcionando, por lo que hay que realizarlas, junto a capsulotomías dorsales, y artrodesis AIFP, ya que están rígidas.

3.- Idea cirugía open: si realizamos unas osteotomías acortadoras y elevadoras de los metatarsianos 1º y 5º, fijadas, sin tocar los metatarsianos centrales, corremos el riesgo de que haya que realizar en un futuro otra cirugía, ya que el cartílago articular de los metatarsianos centrales no está en buen estado. Los factores de crecimiento pueden ayudar, pero no sabemos si a largo plazo hemos solucionado el problema.

4.- Idea acortamiento posterior: la liberación gemelar es una buena opción PREVIA a las otras cirugías, porque vamos a quitar mucha presión en antepié.

5.- Mi opción: realizo una plantilla a medida con piezas de descarga y elevando M1 y M5, con la idea no sólo de descargar esos metatarsianos, sino de ver si al hacer trabajar algo los metatarsianos centrales, éstos pueden empezar a doler. Esto me orientaría en si tocarlos o no en una cirugía posterior. A la paciente le he propuesto una liberación gemelar ecoguiada, ya que tiene un acortamiento importe. Le he explicado que como ella quiere operarse más adelante, tendría que dejar de fumar antes y ver su vitamina D, no queremos problemas con la consolidación. De la opción 1, le explico lo mismo que he puesto arriba. De las cirugías 2 y 3, el riesgo de tener que realizar una cirugía posterior por el mal estado de las cabezas metatarsales centrales. Un Lapidus no lo haría, porque tocar una articulación que está bien y dar más rigidez al pie, habiendo otras opciones, de momento lo descarto. Mi opción quirúrgica más estable a largo plazo, es opción 4 y osteotomía elevadora y acortadora de M1 fijada, panresección de M2 a M5 y artrodesis de los dedos por MIS, aunque les pondría aguja, ya que me sirve también para alinear las AMF. Tal y como tiene el pie, la paciente tiene una marcha apropulsiva y dolorosa.