Galeno fue el primero en llamar sesamoideos a estos pequeños huesos redondos, por su semejanza con la semilla del sésamo. La ubicación anatómica de algunos sesamoideos es constante, pero la frecuencia con que otros de ellos se presentan es bastante variable, es decir, hay sesamoideos que siempre están y otros que aparecen eventualmente.
La mayoría de los huesos del cuerpo humano están conectados entre sí mediante articulaciones. Pero hay algunos que no están conectados con ningún otro. En lugar de ello, están conectados únicamente con tendones o están insertados en músculos. Estos son los sesamoideos. Un buen ejemplo es la rótula, que es el sesamoideo más grande del cuerpo.
La función de los sesamoideos es modificar la dirección de la fuerza de tracción muscular, disminuir la fricción y modificar la presión. Los sesamoideos se encuentran incrustado total o parcialmente en los tejidos de los tendones donde se hallan. Algunos sesamoideos se osifican del todo, otros permanecen completamente cartilaginosos y otros se osifican parcialmente, pudiendo quedar una zona fibrocartilaginosa entre las porciones osificadas. Ésta variabilidad en cuanto a la osificación de los sesamoideos, puede explicar la ausencia o presencia de varios de ellos en estudios radiográficos y la incidencia de la bipartición de los sesamoideos. En el pie y tobillo, los sesamoideos se encuentran incrustados en las placas plantares de las articulaciones interfalángicas y metatarsofalángicas, en los tendones del flexor corto del primer dedo, los tendones intrínsecos del resto de los dedos del pie, el tendón tibial anterior, el tendón tibial posterior y el tendón del peroneo lateral largo, además de otras articulaciones.
Sesamoideo medial bipartito
Anatomía muscular y sesamoideos (foto de Easly)
Sesamoideos de la primera articulación metatarsofalángica
Los sesamoideos de la primera articulación metatarsofalángica juegan un papel importante en el funcionamiento del primer dedo. Estos 2 huesos, incrustados en los tendones del flexor corto del primer dedo, tienen muchas funciones: absorber la mayor parte de la carga que recae sobre el primer radio, proteger al tendón del flexor largo del primer dedo, que transcurre por la muy expuesta superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano, y participan en el aumento de la ventaja mecánica de la musculatura intrínseca del primer radio. Aunque las disfunciones de los sesamoideos son raras, éstas pueden presentarse asociadas a artritis, traumatismos, infecciones, osteocondritis y sesamoiditis.
Las alteraciones de los sesamoideos de la primera articulación metatarsofalángica son infrecuentes, pero la degeneración o las lesiones aisladas de estos pueden provocar dolor y disfunción importante. Son muy frecuentes en deportistas. Las lesiones en un hueso sesamoideo pueden involucrar huesos, tendones y/o tejido circundante en la articulación. A menudo están asociados con actividades que requieren aumento de presión en la región metatarsiana, como correr, jugar baloncesto, fútbol, golf, tenis y ballet. Además, las personas con arcos altos o pies cavos están en riesgo de desarrollar problemas con los huesos sesamoideos. El uso frecuente de zapatos de tacón alto puede ser también un factor que contribuya a este problema.
Anatomía de la articulación metatarsosesamoidea (foto de McGlamry)
Los sesamoideos se articulan por arriba con la cabeza del primer metatarsiano, al que protegen cuando se va a producir el despegue del pie, y por abajo con el tendón flexor corto del Hallux. Están íntimamente conectados por ligamentos entre sí, con la falange y con la cabeza del metatarsiano, formando una estructura compuesta de capas entre estos tejidos blandos y la aponeurosis plantar, conformando todos ellos juntos la potente placa plantar como un conjunto articular. El sesamoideo tibial o medial, mide de media entre 9 y 11 mm de ancho, y entre 12 y 15 de longitud. El sesamoideo peroneal o lateral, mide de promedio entre 9 y 7 mm de ancho, y entre 9 y 10 de longitud. La osificación de los sesamoideos suele ocurrir a los 6 o 7 años de edad, mediante múltiples centros de osificación, lo que podría explicar la existencia de sesamoideos multipartitos. La circulación arterial viene determinada en su mayor frecuencia por las ramas arteriales de la plantar medial y del arco plantar con menos frecuencia.
¿Cuáles son los síntomas de una lesión de los sesamoideos?: Exploración física
Los pacientes con un sesamoideo sintomático suelen referir dolor y molestias durante la fase propulsiva de la marcha. Entre los síntomas de una lesión de los sesamoideos se encuentran restricción del arco de movilidad de la articulación metatarsofalángica, dolor a la palpación directa, dolor con el movimiento de la primera articulación metatarsofalángica, inflamación de la primera articulación metatarsofalángica y disminución de la fuerza plantar o de dorsiflexion. Es posible encontrar también en la exploración física sinovitis de la primera articulación metatarsofalángica. En ocasiones se aprecia una lesión queratósica plantar resistente al tratamiento, por debajo del sesamoideo tibial o del peroneo.
Debemos inspeccionar la orientación espacial del primer dedo, con el fin de detectar cualquier desviación lateral (en valgo o medial, en varo o deformidad de garra de este). La solución de continuidad entre los sesamoideos causada por traumatismos o fracturas puede dar lugar a una desviación progresiva e insidiosa del primer dedo. También puede producirse una desviación en valgo o en varo como resultado de una resección previa de un sesamoideo. La hiperextensión del primer dedo puede presentarse tras una fractura traumática de la placa plantar.
Inflamación y dolor debajo de los sesamoideos
Placa plantar y nervios plantares adyacentes a los sesamoideos
Placa plantar y nervios plantares adyacentes a los sesamoideos
La exploración de los nervios sensoriales del primer radio es importante para poder diagnosticar una compresión de alguno de los nervios que discurren al lado de los sesamoideos, y que pueden manifestarse mediante síntomas neuríticos aislados o entumecimiento. En caso de compresión del nervio medial o del lateral del dedo, ya sea por el sesamoideo tibial o por el peroneo, puede producirse el signo de Tinel a lo largo del borde del sesamoideo.
Exploración radiográfica de una lesión de los sesamoideos
Las radiografías dorsoplantares y laterales habituales pueden aportar escasa información para la valoración de un sesamoideo doloroso. En la proyección dorsoplantar, la cabeza del metatarsiano está sobrepuesta al sesamoideo medial y al lateral, y a menudo impide verlos apropiadamente. En la proyección lateral, lo sesamoideos medial y lateral se aprecian superpuestos entre sí.
El sesamoideo peroneo se ve mejor en una proyección lateral oblicua, con la articulación metatarsofalángica dorsiflexionada unos 50 grados, los rayos X se dirigen en un ángulo de 15 grados. No obstante, en muchas ocasiones la proyección radiográfica más útil para valorar los sesamoideos en la axial, la proyección de Walter-Müller. En los casos donde no se aprecian alteraciones radiográficas a pesar de los síntomas referidos por el paciente, una gammagrafía con tecnecio 99 puede resultar útil; en la gammagrafía ósea puede apreciarse un aumento de la absorción local del radiofármaco antes de que logren apreciarse en las radiografías cambios importantes como esclerosis, fragmentación o desintegración.
Radiografía axial o Walter-Müller
Radiografía lateral (sincondrosis)
Radiografía dorsoplantar en carga
Tipos de lesiones en los huesos sesamoideos
Los sesamoideos actúan como poleas. Brindan una superficie suave sobre la cual se deslizan los tendones, por lo cual aumentan la capacidad de los tendones para transmitir fuerzas musculares. Los sesamoideos del antepié también ayudan a soportar el peso y a elevar los huesos del dedo gordo del pie. Al igual que otros huesos, los sesamoideos se pueden romper (fracturar). Además, los tendones alrededor de los sesamoideos se pueden irritar o inflamar.
Entre la patología más importante de los sesamoideos tenemos las fracturas de los sesamoideos, los sesamoideos bipartitos, la ausencia congénita de los sesamoideos, la hipertrofia de los sesamoideos, las queratosis plantares resistentes al tratamiento, la bursitis, neuropatías compresivas, artropatías, luxación de los sesamoideos (dedo de césped), osteocondritis de los sesamoideos, infecciones, sesamoiditis, esguince o fractura de avulsión habitualmente del polo proximal o distal, esguince del sesamoideo, osteonecrosis o necrosis avascular y enfermedad articular degenerativa.
Sesamoideos bipartitos y fracturas de los sesamoideos
Los sesamoideos pueden tener diferentes centros de osificación y esto puede dar lugar a que cuando consoliden, den lugar a varios fragmentos pudiendo dar la sensación de estar fracturados. Estos son los sesamoideos bipartitos que pueden estar divididos en dos, tres o más trozos. Pueden estar afectados tanto el medial como el lateral, y puede afectar a un pie o a los dos. Estas divisiones en el 85% de los sesamoideos bipartitos son asimétricas.
Los distintos centros de osificación de los sesamoideos, pueden dar lugar a uniones óseas entre estos sesamoideos divididos, produciéndose una unión fibrocartilaginosa, que los mantiene unidos. Estos sesamoideos bipartitos pueden predisponer a fracturas o alteraciones de la sincondrosis como resultado de una lesión sobre los mismos. Está demostrado que la incidencia de fracturas, con fuerzas menos intensas en los sesamoideos bipartitos, predispone a las fracturas con mayor frecuencia que en los sesamoideos normales. Las facturas de los sesamoideos son relativamente raras.
Puede resultar difícil distinguir entre una fractura del sesamoideo y un sesamoideo bipartito sintomático. La presencia de una línea divisoria entre los segmentos de un sesamoideos, hay que relacionarla con los datos de una anamnesis y una exploración física minuciosa, con radiografías y otras pruebas de imagen como la ecografía y la gammagrafía con tecnecio.
Radiografía y gammagrafía con tecnecio 99
Una fractura en un hueso sesamoideo puede ser aguda o crónica.
- Una fractura aguda del sesamoideo es causada por traumatismo: un golpe directo o impacto en el hueso. Una fractura aguda en un hueso sesamoideo produce un dolor inmediato e hinchazón en el sitio de la fractura, pero generalmente no afecta a toda la articulación del dedo gordo.
- Una fractura crónica del sesamoideo es una fractura por compresión (pequeñas fisuras causadas generalmente por la compresión repetida o el uso excesivo). Una fractura crónica de un hueso sesamoideo produce un dolor de larga duración en la región metatarsiana, debajo de la articulación del dedo gordo. El dolor, que tiende a aparecer y desaparecer, generalmente se agrava con la actividad y se alivia con el reposo.
En las facturas de los sesamoideos los síntomas suelen aumentar durante la marcha y disminuir en el reposo; a menudo el paciente camina por la cara externa del pie para evitar cargar peso sobre ellos. En la exploración física la dorsiflexión pasiva forzada y la flexión plantar pueden provocar molestias. También pueden verse sinovitis o inflamación inespecífica la cara planta del complejo de los sesamoideos.
La aparición de dolor tras un traumatismo mínimo en un paciente con un sesamoideo bipartito puede alertar sobre la posibilidad de que se haya producido una fractura sobreimpuesta del sesamoideo bipartito. En la radiografía, una fractura aguda se aprecia como una línea nítida radiotransparente. Normalmente no disponemos de una radiografía previa que nos pueda servir de comparación para discernir si existe una factura o no. Lo más recomendable ante la presencia de un sesamoideo bipartito es realizar una gammagrafía ósea para corroborar el diagnóstico de fractura.
Fracturas de los sesamoideos
Hipertrofia de los sesamoideos
Las variaciones congénitas o adquiridas con un aumento de volumen de los sesamoideos, pueden provocar molestias locales cuando la superficie plantar del sesamoideo es irregular o como compresión de los tejidos adyacentes. La hipertrofia de un sesamoideo puede crear un engrosamiento de la superficie plantar y dar lugar a la aparición de una lesión hiperqueratósica o callo. También las desviaciones del primer metatarsiano como ocurre en el Hallux valgus o juanete, produciendo una pronación del primer dedo, provoca una rotación de la articulación y esta distorsión puede dar lugar a una hipertrofia del sesamoideo, que si es en dirección plantar puede provocar sobrecargas en la zona.
El síntoma más frecuente de un sesamoideo hipertrofiado o distorsionado es el dolor persistente durante la marcha. A menudo se confunde esta lesión queratósica engrosada con una verruga plantar o papiloma. Las partes blandas de debajo pueden ulcerarse.
Queratosis plantares o callos resistentes al tratamiento
La formación de un callo debajo del sesamoideo puede ocurrir en pacientes sin que tengan una hipertrofia del sesamoideo ni lesiones previas de éste. Debido a la ubicación puede tratarse de normalidad estructurales del pie, como ocurre en el pie cavo o en un primer metatarsiano plantarflexionado.
Callo bajo sesamoideo lateral en un pie cavo
Bursitis
En el 30% de los pies sanos existe una bolsa serosa debajo del primer metatarsiano. En los pacientes con deformidad del pie cavo, o una flexión plantar del primer metatarsiano, o a consecuencia de andar mucho, o estar en cuclillas mucho tiempo, puede producirse una bursitis metatarsiana subaguda o crónica. La bursitis crónica puede asociarse a un sesamoideo hipertrofiado o la presencia de artrosis de éste. La bolsa que se encuentra debajo de los sesamoideos puede hincharse o inflamarse. La bursitis del sesamoideo a menudo se diagnostica incorrectamente como sesamoiditis. El diagnóstico puede confirmarse inyectando un anestésico local ecoguiado en la bolsa inflamada o bursitis. Como tratamiento se podrá inyectar una pequeña cantidad de corticoides en la bursa inflamada.
Neuropatías compresivas. Neuroma de Joplin.
Los nervios digitales plantares medial y lateral inervan el primer dedo del pie, y se ubican justo al lado de los sesamoideos medial y lateral. El pinzamiento de una de estas ramas puede provocar dolor en la zona de los sesamoideos.
El nervio plantar medial del dedo puede ser comprimido de manera similar por el sesamoideo medial y de la misma manera puede ocurrir con el nervio plantar lateral. A menudo es difícil diferenciar entre este dolor y el dolor local en la zona adyacente al sesamoideo. A veces se detecta el signo de Tinel en el sitio de compresión del nervio o disminución o aumento de la sensibilidad de la zona.
Aquí tenemos dos neuropatías el neuroma de Joplin y el atrapamiento del nervio plantar lateral del primer dedo. El neuroma de Joplin se produce por atrapamiento del nervio plantar medial del primer dedo adyacente al sesamoideo medial. Este problema produce un signo de Tinel positivo, algo que no se produce en la sesamoiditis; los bailarines que hacen movimientos de pronación son propensos a este problema. En los casos crónicos puede necesitarse una neurólisis quirúrgica y transposición del nervio lejos del sesamoideo adyacente.
El atrapamiento o neuroma del nervio plantar lateral al primer dedo es difícil de diagnosticar. Se manifiesta como un dolor neurálgico que se irradia al primer dedo desde el lado lateral plantar, análogo al neuroma de Joplin en la cara medial de la articulación. Es posible reproducir el signo de Tinel, pero difícil: la ecografía no sirve de ayuda para localizar el nervio y reavivar los síntomas. El diagnóstico se puede confirmar poniendo una pequeña cantidad de anestésico local al lado del nervio, justo cuando sale por debajo de la inserción del ligamento transverso profundo al sesamoideo lateral.
Ecografía mostrando el neuroma
El mismo neuroma intraoperatorio
Artropatías
Al igual que puede ocurrir en otras articulaciones del pie y tobillo puede aparecer una artrosis de la articulación metatarso-sesamoidea; la formación de un quiste subcondral se puede formar como alteración secundaria. Los síntomas pueden estar relacionados con una artritis reumatoide, rigidez el primer dedo, artropatía psoriásica y otras artropatías generalizadas. También puede producirse una artrosis local como ocurre en el Hallux rigidus. En ocasiones puede producirse una coalición o unión de ambos sesamoideos el uno con el otro con la cabeza metatarsiana.
Osteocondritis de los sesamoideos
La osteocondritis del sesamoideo puede afectar a cualquiera de ellos. Se caracteriza por dolor con la palpación y fragmentación ósea; se aprecia en la radiografía como una afectación con aspecto moteado. Suele ser secundaria a un traumatismo o a una lesión por aplastamiento; también puede ser debida a una fractura por sobrecarga del sesamoideo y el consecuente proceso de consolidación dar lugar a una osteocondritis.
Osteocondritis del sesamoideo
Fractura del sesamoideo
Sesamoiditis
La mayoría de los dolores en la zona de los sesamoideos se catalogan como sesamoiditis sin tener que serlo. La sesamoiditis afecta a menudo a adolescentes y adultos jóvenes, y puede estar asociada a un traumatismo. Esta es una lesión por exceso de uso que incluye la inflamación crónica en los huesos sesamoideos y los tendones implicados con dichos huesos. El dolor durante la carga es un síntoma a tener en cuenta. A veces se presenta dolor con la palpación del sesamoideo afectado, que puede estar acompañado de inflamación o de engrosamiento de la bolsa de la cara plantar de los sesamoideos. Su aparición puede ser repentino o gradual, y se acompaña de dolor a la flexión dorsal del primer dedo. Aunque no se aprecian alteraciones en las radiografías, una gammagrafía ósea de alta resolución con tecnecio podría mostrar la presencia de un aumento del riego sanguíneo hacia el sesamoideo afectado. Entre los tipos de traumatismos asociados a lesiones se encuentra saltar desde un lugar muy elevado, andar o bailar durante un tiempo excesivo, dorsiflexionar excesivamente la articulación metatarsofalángica o usar de manera cotidiana calzado de tacón alto. El sesamoideo tibial o medial suele estar más afectado que el lateral.
La sesamoiditis es una inflamación y tumoración de las estructuras peritendinosas que afectan a los sesamoideos.
Lesión de dedo de césped o hiperextensión aguda del hallux (turf toe)
Esta lesión se produce cuando hay una hiperextenxión de la primera articulación metatarsofalángica. Abordar esta lesión en hiperextensión o dedo de césped puede ser difícil de abordar. Todas las pruebas y las radiografías deberían de realizarse en carga para evaluar la posición de los sesamoideos con respecto a la articulación metatarsofalángica. También se deben hacer radiografías en flexión dinámica y extensión del dedo gordo y hay que fijarse en el movimiento de los sesamoideos con el hallux en dorsiflexión.
Entre los hallazgos patológicos hay una variabilidad grande: desde una ruptura parcial o completa de la placa plantar, a la fractura de un sesamoideos asociada con la rotura de la placa plantar, a fracturas de ambos sesamoideos, o desgarros o roturas del flexor largo del hallux. Si no es diagnosticada esta lesión, el complejo de los sesamoideos sufre una retracción, lo cual hace más difícil reparar la placa plantar y corregir la posición del sesamoideo. No está claro cuando la retracción es tan grave que no se debe realizar la reparación. Si la retracción es muy severa y crónica, y se hace la reparación para corregir la posición distal de los sesamoideos el hallux o dedo gordo perdería la dorsiflexión pasiva, o producir una compresión excesiva de la articulación, y una artritis. A veces el abductor del hallux puede estar desgarrado junto con el aspecto medial de la placa plantar, produciendo un Hallux valgus agudo.
La incisión para reparar la placa plantar desgarrada depende de la extensión de la lesión. Se puede empezar por una incisión medial para examinar el complejo sesamoideo y luego hacer una exposición directa de la articulación o añadir otra incisión más cómo se hace para abordar el sesamoideo fibular.
Lesión en hiperextensión
Desplazamiento distal de los sesamoideos
Osteonecrosis aséptica del sesamoideo o enfermedad de Renander
La osteonecrosis aséptica del sesamoideo se conoce como enfermedad de Renander, quien la describió por primera vez en 1924 como una interrupción del aporte sanguíneo de origen no infeccioso. La etiología es desconocida y se relaciona con microtraumatismos de repetición, ya que existe una mayor incidencia, de un 0,2%, en personas que practican baile y deportes de salto, ya que en estas situaciones el primer dedo se coloca en dorsiflexión, con lo que la placa plantar y los sesamoideos se encuentran sobreexpuestos a la carga, en circunstancias que predisponen a sobrecargas repetidas (pie cavo y/o flexión plantar rígida del primer radio ) o incluso anomalías congénitas del aporte vascular.
La osteonecrosis del sesamoideo afecta con mayor frecuencia a mujeres posiblemente por la relación con la utilización de zapatos de tacón alto y la mayor incidencia en ellas de hallux valgus. Puede cursar de forma asintomática, sobre todo en reposo, pero la mayoría de las veces se asocia con dolor, en la zona plantar, anterior e interna del pie, al apoyo y durante la marcha, más en el momento del despegue del pie, en el cual los dedos se colocan en extensión forzada, obligando al paciente a marchar en supinación. Puede comenzar de forma insidiosa o tras un traumatismo. La palpación en la zona es dolorosa y la movilidad está muy limitada en la primera articulación metatarsofalángica, con dolor que se exacerba a la dorsiflexión y a la flexión plantar contra resistencia. Son frecuentes las hiperqueratosis plantares y en menor medida síntomas inflamatorios locales y/o subluxación dorsal de la primera falange.
La radiología convencional tiene baja sensibilidad para el diagnóstico. Se utilizan las proyecciones dorsoplantar, oblicua, lateral y la axial (proyección de Walter Müller). Inicialmente es normal y pueden pasar de 6 a 12 meses hasta que aparecen las primeras alteraciones radiológicas después del inicio de la clínica. El primer hallazgo suele ser la osteopenia difusa, después alternan zonas de mayor y menor densidad, que reflejan aposición de hueso nuevo sobre las trabéculas de hueso necrótico, e incluso es posible observar un aumento generalizado de densidad (esclerosis). En estadios posteriores el diagnóstico es más fácil, pudiéndose apreciar colapso del hueso esponjoso subcondral, fragmentación y artrosis, siendo muy rara la aparición de anquilosis. Aunque la tomografía computarizada detecta cambios en la estructura trabecular de forma más precoz que la radiología convencional, tampoco es muy sensible ni específica y prácticamente no se utiliza. La gammagrafía ósea es más sensible, apareciendo en una fase temprana disminución de la captación del radionúclido en las zonas necróticas con aumento de la captación del mismo en las zonas de revascularización, siendo la imagen característica un núcleo central frío rodeado de una zona de hipercaptación. La RM es la prueba de elección en el diagnóstico precoz, es altamente sensible a los cambios isquémicos del hueso, incluso más que la gammagrafía.
Osteonecrosis aséptica del sesamoideo (E. de Renander)
La resonancia magnética nos permite realizar el diagnóstico
Tratamiento conservador de las lesiones de los sesamoideos
- Reducir las actividades que impliquen andar o ponerse de puntillas y colocar una almohadilla debajo del metatarsiano.
- Plantillas ortopodológicas elaboradas por el podólogo, disminuye la presión del soporte de carga y alivian los síntomas.
- Llevar un zapato de suela rígida ayuda a reducir la movilidad de la articulación metatarsofalángica y a disminuir las molestias.
- Se puede hacer un vendaje inmovilizando el dedo para evitar que recaiga peso en los sesamoideos, bien con esparadrapos, cinchas u otros dispositivos.
- Reducir la altura del tacón del zapato también ayuda en los síntomas.
- Los AINEs son también eficaces en algunos casos.
- Terapia física y aplicación de hielo.
- Cuando se ha producido una fractura puede colocarse un yeso o un calzado quirúrgico, inmovilizar el dedo para que no tenga movimiento la articulación metatarsofalángica y pueda consolidar el sesamoideo ya que es muy difícil evitar el movimiento de la articulación metatarsofalángica.
- También se pueden realizarse almohadillados y descargas específicas para cada paciente; esto resulta eficaz para las fracturas, para la sesamoiditis o para la inflamación local en general.
- Cuando existe una hiperqueratosis hay que visitar al podólogo para desbridar la zona y que ponga el tratamiento adecuado.
- La inyección intraarticular de un AINE puede aliviar la inflamación en la sesamoiditis, aunque hay que hacerlo preferentemente guiado con el ecógrafo y en la zona que está lesionado. Está contraindicada en los casos de osteonecrosis o de fractura. En el mejor de los casos es preferible la inyección de factores de crecimiento intraarticulares, ya que disminuye la inflamación y ayuda a la recuperación de los tejidos y a la consolidación ósea en el caso de fractura del sesamoideo, sin repercutir en efectos secundarios indeseados.
La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.
Tratamientos quirúrgicos para las lesiones de sesamoideos
La cirugía está generalmente reservada para las lesiones más severas en los huesos sesamoideos, las cuales no han respondido adecuadamente al tratamiento no quirúrgico durante un largo período de tiempo. En estos casos, el podólogo determinará el tipo de procedimiento que sea el más adecuado para cada paciente. Dependiendo de la patología en el complejo de los sesamoideos así se realizará el tratamiento quirúrgico.
Hay que tener especial cuidado en extirpar de forma incontrolada tanto el sesamoideo tibial como el sesamoideo lateral (sesamoidectomía).
También se puede hacer un aplanamiento del sesamoideo sin disminuir la potencia de la articulación ni crear debilidades.
Si existe una anomalía estructural como un callo en la planta por una flexión plantar del primer metatarsiano habrá que realizar una osteotomía dorsiflexora del metatarsiano.
En los casos en los que hay un síndrome compartimental por compresión nerviosa, hay que liberar el nervio afectado (neurólisis externa) y si es el nervio plantar lateral liberar el ligamento transverso profundo para que no comprima.
Cirugía de la sesamoiditis guiada con el ecógrafo, en los casos que lo permitan, con incisiones de 1 mm, que no requiere sutura. Implantes u otros dispositivos, dependiendo de la lesión subyacente.
24 horas después de la cirugía ecoguiada
Implante en una fractura
Sesamoidectomía tibial
Cuando hay una enfermedad de los sesamoideos es preferible realizar una sesamoidectomía que intentar otros procedimientos como aplanar o afeitar el sesamoideo, utilizar un injerto óseo o la recepción de un polo del sesamoideo. Independientemente de que se realice una sesamoidectomía tibial o fibular, es esencial tener presentes los cambios mecánicos que tienen lugar alrededor del dedo. Después de la sesamoidectomía tibial, el dedo gordo del pie tiende a desviarse en un leve hallux valgus con debilidad de la fuerza de empuje; incluso puede ocurrir una contractura por dorsiflexión.
La única situación clínica en la que no es preferible una sesamoidectomía para tratar la enfermedad del sesamoideo, es después de una fractura aguda con diástasis del extremo del sesamoideo (es decir en el caso de una lesión severa del dedo de césped, en donde la placa plantar se ha retraído proximalmente). Aquí se utiliza una técnica de cerclaje alrededor del sesamoideo para facilitar la cicatrización asumiendo que no hay conminución. En el caso de que exista un aplastamiento del sesamoideo es mejor practicar una sesamoidectomía. Esta debe realizarse con extremo cuidado empezando por el extremo distal del sesamoideo, ya que la placa plantar y el flexor corto están unidos mediante las fibras periósticas o fibras de Sharpey, muy adheridas al plano del hueso; posteriormente habrá que imbricar o suturar el flexor corto e inspeccionar el flexor largo que suele estar afectado. El vendaje postoperatorio es importante manteniendo la corrección.
Imágenes de sutura reforzando los sesamoideos
Sesamoidectomía fibular
El principal problema con respecto a los sesamoideos es el abordaje quirúrgico, específicamente si es dorsal o plantar. Normalmente la patología de los sesamoideos recae debajo de la cabeza metatarsiana, por lo que un abordaje dorsal es difícil. Sin embargo, desde una incisión dorsal es mucho más difícil reparar el complejo sesamoideo. Debido a que el nervio el nervio plantar lateral sobre el lado plantar del pie está protegido, el uso de una incisión plantar es el abordaje preferido. Para realizar esto, se realiza una incisión vertical lateralmente a la superficie que soporta el peso de la primera cabeza metatarsiana, es decir en el primer espacio interdigital, y hay que retraer el nervio plantar con el tejido graso cuidadosamente durante toda la técnica quirúrgica. Deberá de estar protegido en todo momento. El tejido blando del complejo sesamoideo debe ser reparado; es muy importante revisar la estabilidad del dedo y asegurarse la ausencia de cualquier deformidad en varus haciendo presión sobre el dedo gordo. La clave para una escisión del sesamoideo fibular exitosa está en la identificación del nervio digital plantar lateral y el flexor largo del dedo gordo, la inspección de la superficie articular del hallux, del metatarsiano y la reparación del complejo aductor.
Abordaje para la sesamoidectomía lateral