Síndrome del Túnel Tarsiano

¿Qué es el síndrome del túnel del tarso?

El síndrome del túnel del tarso es una neuropatía por compresión que afecta al nervio tibial posterior dentro del conducto del tarso, o a una de sus ramas terminales, después de que el nervio abandona el canal del tarso. Es un trastorno con cierta analogía al túnel del carpo en la muñeca.

El nervio tibial (posterior) es una rama terminal del nervio ciático que tiene un trayecto en la zona posterior y medial del tobillo.
Al llegar al tobillo el nervio entra en el llamado canal del tarso junto con la arteria tibial posterior, venas y los tendones flexores.

El canal del tarso se localiza por debajo del maléolo medial y se convierte en el túnel del tarso, debido al paso del retináculo flexor sobre las estructuras creando un espacio cerrado. El túnel del tarso es una estructura fibrosa creada por la tibia por delante y la apófisis posterior del astrágalo y el calcáneo en la zona lateral. El retináculo flexor que crea el túnel del tarso está íntimamente unido a las vainas de los tendones del tibial posterior y el flexor del hallux y el flexor largo de los dedos.
El nervio tibial posterior entra en el canal a nivel proximal y en el 93% de los casos el nervio se ramifica en sus tres ramas terminales: el nervio plantar medial, el nervio plantar lateral y el nervio calcáneo medial.

Existe una gran variedad anatómica en el túnel tarsiano; así, por ejemplo, podemos ver a veces dos o tres ramas calcáneas que pueden salir incluso muchísimo antes de entrar en el retináculo flexor.
La división entre la rama plantar medial y la rama plantar lateral puede ocurrir de la misma forma, muy proximal o muy distal. La compresión puede darse a distintos niveles, puede darse por ejemplo en el nervio plantar medial (Jogger’s foot), o en la primera rama del nervio plantar lateral (nervio de Baxter), que causa una clínica particular con la neuropatía de Baxter.

Túnel tarsiano y relaciones anatómicas (foto Cougling, Mann)

El pie del corredor o Jogger ́s foot

El nervio plantar medial puede comprimirse entre:

• El vientre muscular del abductor del hallux y el nudo de Henry.
• La fascia del musculo abductor del hallux y en el navicular y calcáneo.
• En su paso a través del septo intermuscular medial.

Cursa con dolor en la región plantar medial del pie, que con frecuencia se irradia distalmente a la superficie plantar de los tres primeros dedos y proximalmente a la región medial de tobillo y retropié.

A la exploración pueden tener signo de Tinnel positivo, plantarmente a la tuberosidad del escafoides, y disestesias en talón, arco medial y tres primeros dedos. En ocasiones se asocia pie plano con valgo marcado de retropié; de hecho, los corredores de larga distancia con retropié en valgo tienen mayor propensión al atrapamiento del nervio plantar medial.

Localización de las ramas del nervio tibial posterior

Las pruebas de imagen se utilizan para descartar lesiones ocupantes de espacio. En algunos casos pueden apreciarse cambios de señal con edema por denervación de los músculos afectados en la RM.

Si el tratamiento con medidas conservadoras falla, se planteará el tratamiento quirúrgico, que consiste en la liberación de la fascia profunda del abductor del hallux desde su origen en el calcáneo hasta el nudo de Henry. Se recomienda ampliar proximalmente la neurólisis del nervio tibial, seccionando el retináculo.

En un porcentaje elevado de pacientes con síndrome del túnel del tarso, puede identificarse una causa especifica. Algunos se han asociado a una lesión significativa, como un esguince grave de tobillo, una lesión por aplastamiento, una fractura del extremo distal de la tibia, una luxación del tobillo o una fractura del calcáneo, y otros se han debido a una lesión ocupante del espacio, como un lipoma, varices, un ganglión, un quiste sinovial o una exóstosis.

Causas del Síndrome del Túnel del Tarso

Entre las causas locales del síndrome del túnel del tarso tenemos:

• Ganglión de una de las vainas tendinosas que pasa adyacente al canal del tarso o a una de las ramas terminales del nervio tibial posterior.
• Lipoma dentro del canal del tarso, que ejerce presión contra el nervio tibial.
• Exóstosis o fragmento de fractura del extremo distal de la tibia o del calcáneo.
• Artrosis en el tobillo.
• Sinovitis de los tendones flexores, principalmente en pacientes con artritis reumatoide o diabetes mellitus.
• Barra astragalocalcánea medial que sobresale en la cara inferior del canal del tarso.
• Aumento del tamaño del complejo venoso (varices) que rodea el nervio tibial dentro del canal del tarso.
• Neurilemoma del nervio tibial posterior dentro del canal del tarso.
• Pronación acentuada del retropié, que provoca el estiramiento o compresión del nervio tibial posterior.
• Músculo accesorio dentro del túnel del tarso, como un sóleo accesorio o un flexor largo de los dedos accesorio.

Lesión acupante en túnel tarsiano: ganglión

No debe infravalorarse el papel de las deformidades posturales del pie o las alteraciones biomecánicas en el síndrome del túnel del tarso.
Se ha demostrado que muchos pacientes sufren de inversión o eversión, y esto provoca una mayor tensión en el nervio tibial. Esto es importante en la valoración, ya que si existe una deformidad estructural hay que corregirla porque desempeña una función fundamental para la resolución del síndrome del túnel del tarso en un pie inestable. A veces hay que hacer una corrección del retropié añadido a la liberación del túnel tarsiano.

También puede asociarse a combinaciones con fascitis plantar, disfunción del tendón del tibial posterior, ya que el fracaso de la fascia y el tendón del tibial posterior puede dar lugar a una tracción sobre el nervio tibial.

¿Qué síntomas tiene el síndrome del túnel del tarso?

En contraposición a lo que ocurre en otras neuropatías, como en el neuroma interdigital, en el que el paciente suele ser capaz de localizar la zona de máximo dolor a la palpación en la cara plantar del pie, el paciente con un síndrome del túnel del tarso puede describir con dificultad la naturaleza del dolor. Normalmente cuando se le pregunta el paciente suele decir que el dolor es difuso en la cara plantar del pie o en la zona medial del tobillo. El dolor se caracteriza como de tipo quemante, lacerante, punzante, como un choque, penetrante, como hormigueo o entumecimiento que suele agravarse al hacer actividades sobre los pies y aliviarse con el reposo. Algunos pacientes señalan que el dolor empeora en la cama por la noche y que consiguen alivio levantándose y moviéndose. Otros presentan dolor, hormigueos, parestesias y sensación de adormecimiento en la zona del talón, la parte medial del arco hasta los dedos del pie.
Muchos pacientes refieren tener la planta del pie adormecida sobre todo al caminar.

Parestesias, adormecimiento, hormigueo, dolor difuso son síntomas del túnel tarsiano

El dolor y sensación de hormigueo se producen tanto durante el día como durante la noche y en reposo.
Alrededor de una tercera parte de los pacientes con síndrome del túnel del tarso, nota una irradiación proximal del dolor a lo largo de la cara interna de la pierna hasta la región de la mitad de la pantorrilla; a esto se le denomina fenómeno de Valleix.

Como en todos los trastornos de los nervios, hay que identificar el tipo de actividad y los movimientos o posiciones específicos que aumentan el dolor. Debe anotarse cualquier antecedente de trastorno sistémico que pueda afectar a los nervios, como por ejemplo enfermedades reumáticas, enfermedad de Lyme, diabetes, enfermedad del tiroides, etc. Debe registrarse una revisión de los medicamentos, la exposición a sustancias químicas, el consumo de alcohol o la lumbalgia con radiculopatía para excluir causas no locales del síndrome del túnel tarsiano.

Diagnóstico del síndrome del túnel del tarso

Durante la exploración física el podólogo comienza con el paciente de pie y observando la postura general del pie, viéndose si existe alguna alteración biomecánica en varo o valgo del retropié. El dedo en garra o la hipotrofia intrínseca pueden indicar una afectación neural avanzada. Hay que ver también el arco de movilidad de la subastragalina. La función del tendón del tibial posterior debe comprobarse con cuidado, comparando entre los dos lados la potencia de la inversión del mismo. Observaremos al paciente caminando también para ver si existe desalineaciones o alteraciones neurológicas.

Se puede percutir todo el trayecto del nervio tibial posterior, comenzando proximal al túnel del tarso y procediendo en sentido distal a lo largo de sus ramas terminales, en busca de signos de irritabilidad del nervio, lo que manifiesta el paciente como hormigueo o dolor. El dolor a la percusión sobre la zona de la compresión puede irradiar a lo largo de la distribución del nervio plantar medial o lateral. La percusión sobre la zona produce en la mayoría de los casos una especie de calambre, o maniobra de Tinnel.
También hay que palpar cuidadosamente buscando signos de engrosamiento o tumefacción, lo que podría indicar una lesión ocupante de espacio como un ganglión, un quiste sinovial o un lipoma. En algunas ocasiones se puede notar una cresta ósea a lo largo del trayecto del nervio tibial.

La exploración de la sensibilidad del pie no suele ser reveladora, aunque los pacientes se quejan a menudo de disestesias y entumecimiento, es difícil demostrar las zonas reales de entumecimiento en la parte inferior del pie.

La debilidad motora también es difícil de evaluar en estos pacientes, aunque a veces puede observarse una atrofia del músculo abductor del dedo gordo o del abductor del quinto dedo cuando se compara con el otro pie.

Debe realizarse una evaluación radiográfica del pie y el tobillo para observar la existencia de fracturas por sobrecarga, secuelas de fracturas, lesiones óseas o artritis. Si se sospecha una lesión ocupante de espacio, debe realizarse una resonancia magnética. La resonancia también nos mostrará si existen otros diagnósticos cómo tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo, venas dilatadas, masa focal, fractura o lesión de partes blandas, tejido cicatricial fibroso, tenosinovitis del tibial posterior o músculo abductor del dedo gordo hipertrofiado.

La ecografía es una herramienta muy útil en el síndrome del túnel del tarso; ésta nos permite identificar cada rama nerviosa y poder estimularla, recreando los síntomas que tiene el paciente o colocando un poquito de anestésico local en una de las ramas y ver si mejora la sintomatología.

Existen estudios electrodiagnósticos, como los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía. En ambos estudios se pueden dar falsos positivos y falsos negativos con lo que no son pruebas demasiado específicas.

Diagnóstico diferencial del síndrome del túnel del tarso

Causas lejanas al síndrome del túnel del tarso:

• Neuroma interdigital
• Lesión del disco intervertebral
• Fascitis plantar
• Fibromatosis plantar

Causas intraneurales:

• Neuritis periférica
• Enfermedad vascular periférica
• Neuropatía diabética
• Lepra
• Neurilemoma
• Neuroma

Causas extraneurales:

• Ganglión
• Anclaje del nervio
• Fractura, consolidación viciosa, pseudoartrosis, etcétera
• Traumatismo
• Retropié valgo
• Artritis reumatoide
• Venas varicosas
• Tenosinovitis
• Compresión ligamentosa
• Compresión en origen del abductor del dedo gordo
• Coalición tarsal
• Lipoma

Tratamiento conservador del síndrome del túnel del tarso

El tratamiento conservador del Síndrome del Túnel del tarso se basa en parte en el diagnóstico. Si hay una lesión ocupante de espacio debemos extirparla en lugar de tratar al paciente de forma conservadora. Si no hay una lesión está indicado el tratamiento conservador. En él podemos administrar fármacos antiinflamatorios no esteroideos, vitamina B6 por ir a oral y antidepresivos tricíclicos como la imipramina, la nortriptilina, la desipramina, amitriptilina… También puede usarse inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la sertralina y la paroxetina, otros antidepresivos como la venlafaxina o la duloxetina, o medicamentos anticomiciales como la gabapentina, la pregabalina o el topiramato. En ocasiones se aconsejan medicamentos opiáceos para controlar el dolor.

En algunos casos resulta muy útil la inyección ecoguiada de un preparado de esteroides adyacente al nervio tibial posterior.

Si existe alguna alteración biomecánica se puede poner un tratamiento conservador con unas plantillas para mejorar la biomecánica del pie.
La rehabilitación puede mejorar los síntomas de la compresión mediante la mejora de la inflamación local.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel del tarso

Si el paciente tiene una lesión ocupante de espacio identificable que afecte al nervio tibial, la liberación quirúrgica debe incluir la resección de la lesión con cuidado, para minimizar el riesgo sobre el nervio. Cuando se identifica una deformidad estructural, la corrección de la deformidad debe ser efectuada para acabar con los síntomas. A veces es necesario la liberación del nervio además de una intervención de corrección del pie y/o tobillo.

Cuando no se identifica ninguna enfermedad no neurológica, la liberación del nervio tibial debe de realizarse después de aplicar un tratamiento conservador razonable. El papel de la liberación del nervio tibial, así como de otras liberaciones nerviosas concurrentes para el tratamiento de la neuropatía diabética da buenos resultados. La indicación es muy buena y se realiza, aunque se consigue una pérdida de la sensibilidad de la cara plantar del pie; hay que tener presente que ya de por si suele tener el paciente diabético esta pérdida de sensibilidad antes de realizar la intervención quirúrgica.

Hay que avisar al paciente de que los síntomas pueden persistir durante mucho tiempo o existir una falta de respuesta. A veces se requiere de un largo periodo postoperatorio sobre todo en los pacientes mal diagnosticados y crónicos, con dolor crónico, aunque en otros la recuperación suele ser bastante rápida.

La neurólisis externa realizada por manos experimentadas puede dar muy buenos resultados y a veces en casos revisionales hay que actuar sobre el nervio para no producir neuromas.

Esta liberación o neurólisis mejora los síntomas en un gran porcentaje de pacientes.

La aplicación de láser terapéutico Clase IV es un tratamiento efectivo. La Terapia K-Laser es una herramienta ideal para tratar un gran número de patologías, desde la bioestimulación de los tejidos dañados a proporcionar un alivio inmediato del dolor en un tiempo corto de tratamiento, debido a la elevada potencia y la facilidad de aplicación. La laserterapia es una modalidad de tratamiento no invasivo, seguro y efectivo donde la luz se emplea para aliviar el dolor, reducir la inflamación, y estimular la cicatrización de heridas y curación de tejidos blandos.

Cirugía del túnel del tarso: liberación del retináculo flexor

La cirugía secciona el retináculo que forma parte del canal del tarso, así como la fascia del músculo abductor del primer dedo, para descomprimir el nervio y mejorar la compresión del nervio tibial posterior (descompresión).
Si el diagnóstico ha sido correcto, la cirugía tiene muy buenos resultados a nivel de mejora del dolor y de vuelta a las actividades deportivas o habituales.

Ver caso de liberación gemelar con cirugía ecoguiada por túnel tarsiano.